血透导管感染预防与诊治.ppt

血液透析导管相关感染的预防和诊治 刘 琦 前 言 中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。 临床使用中心静脉导管的主要原因： 暂时丧失永久透析通路 新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 严重的周围血管疾病限制通路的选择 多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。 20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。 应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50％，感染相关的死亡率增加了41％。 感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。 定义及分类 导管细菌定植(catheter colonization)： 对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。 出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。 临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑．硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。 微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。 隧道感染(tunnel infection)：指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。 导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。 至少包括以下各项中的1项： 1、有1次半定量(每导管节段≥ 15 CFU)或定量(每导管节段≥ 1O2CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)； 2、同时有≥5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)； 3、阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h) 常用的中心静脉导管类型： 带卡夫的隧道导管 无隧道导管 植入装置 发病机制 危险因素 几乎100％导管可检出生物膜形成，其中88％存在细菌。 带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。 无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高 改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素 临床报道的引起CRBSI的病原体 诊 断 CRBSI的诊断 CRBSI诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI； 关于血培养的正确观念 正确采集血培养标本的关键点: 采血时间：抗菌药使用前，预计寒战发热前或刚发生时，无需体温超过39°C 采血次数：至少两次，小于5分钟 接种血液数量：10-20ml，迅速送检 使用含树脂培养瓶：提高检出率 诊 断 所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。 诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别 CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存 治 疗 CRBSI的循证医学处理 第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人) 可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后 第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中 第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当 ●拔除导管的指征： 1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗2-3天内临床症