营养学七演稿.ppt

早在20世纪，已经有不少研究证实外科手术·创伤患者的营养状况与手术并发率及死亡率密切相关。20％～50％的住院患者伴有营养不良，而且，多见于外科内科疾病患者，其原因既有医源性，也有疾病相关的原因。 手术·创伤应激后的内环境变化导致体内葡萄糖·脂肪和蛋白质代谢改变。由于逆向调节激素的作用，三大营养物质在体内代谢期处于分解增强而合成能力降低的状态。 手术·创伤后即期，肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度相平行；此时胰岛素水平低下，葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加。 手术、创伤后中枢神经系统对葡萄糖的消耗基本维持正常。约120g/(kg.d)，而肾脏对葡萄糖的消耗则增加。 由于儿茶酚胺的左营，体内储存的脂肪被动员，氧化利用率增加。及时提供外源性脂肪，也不能完全抑制内源性脂肪分解。是交感神经系统受到持续刺激的结果。 人体在较大手术·创伤后，骨骼肌群惊醒性消耗。氮的丢失量除与手术、创伤强度相关外，也取决于手术前的营养状况。多发性创伤后的分解代谢更为显著，氮的更新加速，而合成率仅轻度增加，负氮平衡 人体在无外源性能量供给的情况下，必需利用自身组织供能。 葡萄糖是体内各脏器组织普遍利用的能量物质，其体内储备仅能维持12～14小时的能量代谢。 所以，饥饿状态之下的主要内源性供能物质来自脂肪组织， 蛋白质作为特定功能存在，并非能源储备。 人体在不同状态下对营养物质需求不一样。1·水·电解质的需要量 能正常饮食者，一般不易发生水·电解质的缺乏或紊乱。 2·能量的需要 机体可利用的能源物质有三种：碳水化物·脂肪和蛋白质。碳水化物约占总能量的55％～60％，脂肪约占总能量消耗的20％～30％，蛋白质约占总能量消耗的15％。 3·维生素的需要量 维生素在机体生长发育·物质代谢和调节生理供能方面充当重要角色。 4·微量元素 人体需要多种微量元素7～8种，其中金属元素是金属蛋白和金属酶的组成成分，部分元素参与伤口愈合和抗体合成。 最经典的计算能量需要的方法是按HB公式计算基础能量消耗值，以此估计患者的基本的能量需要量：105～125KJ（25～30kcal）/(kg.d)计算。 BEE是指人体处于安静状态，不受活动、环境温度、食物及警声等因素影响是的能量代谢率，与临床不同状态下的患者的能量代谢消耗率相差极大。 长期禁食状态下能量消耗将减少10％～15％，而当存在发热、应激、活动等各种因素时，能量消耗增加，称之为世纪能量消耗 AEE=BMR×AF×IF×TF AF为活动因素，完全卧床时为1.1，卧床＋活动为1.2，正常活动为1.3. IF为创伤因素，根据手术、创伤程度不同，系数各异 TF为发热因素，在以正常体温为1.0系数的基础上，体温每升高1℃，系数增加0.1. 手术·创伤患者在不能正常饮食的情况下，补充或提供营养物质方法有两种：肠内和肠外营养治疗。 肠内营养（enternal nutrition EN）是指经扣或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法 由于肠内营养教胃肠外营养（parenteral nutrition PN）支持更符合生理·给药的方便·费用低廉及能维持肠粘膜结构和屏障供能完整性等有点，故在决定患者营养治疗方式时，只要胃肠供能存在就应该首选肠内营养。 1·适应症和禁忌症 凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养液消化吸收的患者均具备肠内营养治疗的指征。 （1）适应症： 吞咽和咀嚼困难 ·意识障碍或昏迷· 消化道瘘· 短肠综合征· 炎性肠道疾病 ·急性胰腺炎· 高代谢状态· 慢性消耗性疾病· 纠正和预防手术前后营养不良 ·特殊疾病· 家庭肠内营养治疗。 （2）禁忌证： 麻痹性肠梗阻· 消化道活动性出血· 严重腹泻或极度吸收不良。 肠内营养制剂不同与通常经口膳食，要求易消化吸收不需消化即能吸收。比较适用的是根据临床应用的指征进行分类。 （1）自然食品制剂： 可选用牛奶·肉类·水果和蔬菜等食品制备(匀浆膳），具有“自然食品”的优点。此类制剂比较适合与经口或胃肠道供能完好者， （2）大分子聚合物制剂： 是指完整型蛋白质·甘油三酯和碳水化合物多聚体等为基础组成的配方，能提供完整的营养。大分子聚合物配方可经口摄入或喂养导管注入，适用与有完整胃或胃肠功能者。 （3）要素配方制剂：蛋白质经过过预消化后以短肽或游离氨基酸形式存在，主要特点是化学成分明确，比自然食物或大分子聚合物更少需要消化，可直接被胃肠道吸收利用。 （4）调节性制剂：是指蛋白质，碳水化合物和脂肪等以单独形式存在。应用是可以相互混合或以各自形式给予，也可将某一种成分的调节性制剂加入标准肠内营养配方中，以增强该成分的比例。 （5）膳食纤维：随着对膳食纤维与生理代谢的关系认识增加，正趋于将膳食纤维加入肠内营养剂中。纤维在结肠细菌作用下，发酵产生的短链脂肪酸