药剂师高级班52010演稿.ppt

执业药师能力建设高研班  上海医疗保险制度 与新医改进展   上海社会科学院 胡苏云 2010年5月20日 主要内容 一医疗保险和医疗服务有关概念和规律 1 医疗保险和医疗服务关系 1)医疗服务 本身：质量、数量和价格 医疗服务需求：疾病程度、年龄和性别、医疗服务相关程度、来自医生的咨询、收入和价格 医疗服务供给：服务机构和方式、服务人员、投入资金和成本、监控和自律、技术 2)医疗保险 保险需求：疾病风险、收入、价格、税收政策、风险躲避和风险估计 保险供给：筹资和投入成本、技术管理水平、监控 外部环境 －税收政策、教育水平、健康行为和生活方式 3）影响医疗保险需求因素 风险躲避的程度 疾病事件发生概率大小 疾病造成的经济损失程度 保险价格高低 收入高低 4)医疗保险和医疗服务关系： 医疗保险与其他保险功能不同在于：健康相关的事件很难在事先定义下来，恢复健康损害的价格又很难估计，因此健康保险或医疗保险支付并非基于健康事件本身，而是基于医疗服务事件，它只在购买人们医疗服务时才支付，而且仅仅支付合同规定的那类服务。因此是医疗保险而非健康保险。 2医疗领域的特殊性：信息和公平性问题1）疾病风险性和道德风险(Moral hazard)问题 第一，医疗保险根本目的是减轻疾病风险所造成的经济损失： 第二，医疗保险的问题是产生道德风险 由此造成成本提高，使人们的医疗保险需求通常由两部分组成；为防御风险而支付的保险金，以及由于道德风险存在。 道德风险制约方法：其一管理医疗方法；其二是付费制度的设计。而多消费的部分。 医疗保险功能和道德风险制约的平衡：要权衡医疗保险分担风险的根本目标与为了制约因医疗保险导致的道德风险的努力之间的平衡-这是医保部门最主要的任务。 对社会医疗保险也是如此（中日德），而对全民健康制度则存在预算之内资源提供与民众医疗需求满足之间矛盾的解决（英国等），后面会提到一些国家优先项目配置的实践 。 2逆选择(adverse selection)问题和风险选择性问题 参保人和保险公司之间的信息不对称：参保人比承保人更清楚地了解自己的健康状况，导致承保人低估某些隐瞒自己健康信息的参保人的保费 －承保人提高所有参保人的保费－提高保费又使那些比较健康的参保人退出保险 －保费进一步提高－－无法形成市场均衡价格。结果只有健康状况较差的人群才会参保，因此使医疗保险变得非常昂贵 。 保险公司对策：挑选投保人，预先体检－部分人买不到或买不起保险－团体保险和社会医疗保险引入的理由。 美国奥巴马医改内容之一就是不同许保险公司对生病病人进行医疗费支付封顶和检查身体后拒付保险费。 3委托代理问题和诱导需求 1）病人和医生信息不对称－供给者诱导需求问题（罗莫定理）；支付方式会加剧诱导需求 2）医疗服务业的垄断性问题：进入障碍、地域垄断和政府垄断。 4外部性问题：公共品和公益品 公平性问题：医疗服务往往与社会追求收入平等、社会公平目标相联系 5医疗领域的政府干预 1）去商品化程度与福利模式 丹麦著名的福利经济学家艾斯平-安德森提出三种模式 “自由主义”福利体制:非商品化效应最低，社会权利的扩张受到有力地抑制，典型代表是加拿大和澳大利亚等。 “保守主义”福利体制 :以参与劳动市场和社保缴费记录为前提条件，带有保险的精算性质；典型代表是欧洲大陆国家如奥地利、法国、德国和意大利等(中国目前类似于此制度) “社会民主主义”福利模式:取决于公民资格或长期居住资格 ;北欧国家为典型 2）医疗领域政府干预模式： 英国模式（中央筹资和提供）、 加拿大模式（中央筹资、地方和中共同提供）、 德国模式（社会医疗保险）、 新加坡模式（医疗账户） 美国模式（保险市场化提供 表1 各国医疗产品提供实际路径 表2 资金使用和福利国家的内在缺陷（弗里德曼） 4）医疗领域政府失灵也是因为信息问题： 市场有效的条件: A.消费者具有更多的信息 B.能够低廉而且有效地获得信息 C.使消费者能更容易地理解所获得的信息 D.错误选择的成本较低； E.消费者偏好多样性。 卫生保健质量和价格信息难以获得，政府也往往无能为力 消费者信息比较贫乏； 人们一般需求的是个人信息，而获得的成本不会低廉，并涉及隐私保护 大部分信息（药品和医生治疗）是非常专业的; 错误选择的机会成本可能很高（不能及时得到治疗，延误病情，最大的成本是缩短寿命甚至丧失生命） 消费者对这方面的价格也知之甚少;私人医疗保险存在技术性问题;卫生保健行业竞争性不强。一些医疗保健会产生外部性。 6重归健康