舌下腺囊肿演稿.ppt

* * 李敬敬 2016.11.14 舌下腺囊肿护理查房 病例导入 基本信息 姓名 ： 蒋梦婷 性别 ： 女 年龄： 12岁 方式： 步行 入院日期 ： 2016. 11.11 入院诊断： 右侧舌下腺囊肿 简要病史 患者1月前无意中发现右侧口底有一肿块，约“花生米”大小，无疼痛不适，无舌体麻木，无口角歪斜，自服药物治疗（具体不详），效果不佳，今天来我院门诊求治，拟诊“右侧舌下腺囊肿”收入院治疗。 身体评估 T : 36.1℃，P : 68次/分，R :17次/分，W:41kg 专科检查： 颌面外形对称，表面皮肤无红肿，颜色正常，双侧颌下未及明显肿大淋巴结，双侧髁状突活动度均等，颌下腺未及异常，口角无歪斜，口唇无紫绀。张口无受限，开口度正常，恒牙列，咬合正常，右侧口底舌下皱襞至舌腹部可及一大小约1.0cm*1.8cm肿块，质软，突出口底粘膜表面，呈蓝色，触痛阴性。 阳性体征 入科情况 患者神志清楚，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作，对答切题。 ADL患者自理能力评分：100分 Morse跌倒/坠床风险评分：15分 压疮评分：23分 疼痛评分：0分 社会支持及心理评估 家庭支持：良好 经济支持：良好 患者心理：焦虑，担忧 诊疗计划 1. 口腔科护理常规，二级护理，普食； 2. 完善相关检查（血尿常规，儿科大生化，凝血及病毒，胸片，心电图等）； 3. 排除手术禁忌，尽早手术，术后补液治疗； 4.与患者及家属详细交代病情并签字 5.上级医师评估病情，并同意以上诊疗计划。 实验室检查 2016-11-11 胸片示两肺未见明显活动性病灶 心电图示窦性心动过速 2016-11-13 心脏彩超示静息状态下，心内结构未见明显异 常。 入院处置 入院相关宣教： 1、自我介绍 2、介绍主管医生及查房时间，介绍主管护士 3、介绍病区环境（开水间、公共卫生间、护士站、医生办公室）、介绍病房设施（呼叫器、夜间床头灯、储物柜的使用、卫生间）及摆放位置； 4、介绍住院制度：作息制度、陪视制度、安全告知、开水供应时间 ，外出制度 5、讲解佩戴腕带及穿病号服的意义 6、介绍活动：避免剧烈活动，适度即可，避免疲劳，精神紧张及各种不良刺激。 8、用药指导：正确指导患者用 9、基础护理：加强巡视，保持床单元及患者个人卫生，指导床挡使用，告知安全注意事项 主要护理问题一 焦虑 与担心手术及预后有关 焦虑减轻，心理状态平稳 （1）评估患者焦虑的原因； （2）介绍患者的床位医生及责任护士，病房环境及有关规章制度； （3）向患者介绍疾病相关的知识，药物的作用及副作用，检查的目的，注意事项； （4）向病人讲解有关手术的相关知识，让病人认识到手术治疗的必要性； （5)对手术可能导致的不适及并发症，在术前做充分的交代，以取得病人及家属的理解与合作。 护理诊断 护理目标 护理措施 主要护理问题一 护理评价 护理评价 焦虑减轻，心理状态平稳，接受手术治疗。 主要护理问题二 知识缺乏 缺乏舌下腺囊肿的相关知识 患者能了解疾病的相关知识 （1）讲解有关疾病知识及手术前后注意事项； （2）指导并训练患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便及肢体活动； （3）术前指导患者禁食8小时，禁饮4小时。 （4）宣教疾病及手术的相关知识。 9 护理诊断 护理措施 护理目标 主要护理问题二 患者掌握疾病及术前、舌下腺囊肿相关知识 护理评价 患者于11月14日 10：00在全麻下行右侧舌下腺及囊肿摘除术。术后返回病房，嘱其去枕平卧6小时，头偏向一侧，6小时内禁食水，吸氧，心电监护应用，床头备负压吸引器。给予止血、抗炎补液对症治疗。 术后情况 2016-11-14 14:00手术结束，术中出血不多，手术顺利，安返病房，注意切口渗血，头偏向一侧，防止误吸。 14:30 ADL患者自理能力评分：30分 Morse跌倒/坠床风险评分：25分 压疮评分：17分