自发性蛛网膜下腔出血中西医结合护理.ppt

天人合一 追求卓越 院级 —业务学习 神经外科 曾甦婧 脑震荡的护理 概述： 脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。 . 病因 (一)发病原因:自发性蛛网膜下腔出血的病因很多，最常见为颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，占57%，其次是高血压脑出血。但有些患者尸解时仍不能找到原因，可能为动脉瘤或很小的动静脉畸形(AVM)破裂后，血块形成而不留痕迹。此外，大多数尸解未检查静脉系统或脊髓蛛网膜下腔，这两者均有可能成为出血原因。 危险因素：吸烟是自发性蛛网膜下腔出血的重要相关因素，约半数蛛网膜下腔出血病例与吸烟有关，并呈量效依赖关系。经常吸烟者发生蛛网膜下腔出血的危险系数是不吸烟者 的11.1倍，男性吸烟者发病可能性更大。吸烟后的3h内是最易发生蛛网膜下腔出血的时段。酗酒也是蛛网膜下腔出血的好发因素，也呈量效依赖关系，再出血和血管痉挛的发生率明显增高，并影响蛛网膜下腔出血的预后。拟交感类物使用者易患蛛网膜下腔出血。如毒品可卡因可使蛛网膜下腔出血的罹患高峰年龄提前至30岁左右。高血压病是蛛网膜下腔出血的常见并发症，并与蛛网膜下腔出血的发病具有相关性。高血压与吸烟对诱发蛛网膜下腔出血具有协同性。文献报道，高血压患者同时吸烟，发生蛛网膜下腔出血的危险性比不吸烟且无高血压的正常人高15倍。但其他可引起动脉粥样硬化的危险因素如糖尿病、高脂血症也可使蛛网膜下腔出血的发病率增高。 (二)发病机制 1.病理：（1）脑膜和脑反应：血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液红染，脑表面呈紫红色。血液在脑池、脑沟内淤积，距出血灶愈近者积血愈多。例如侧裂池、视交叉池、纵裂池、桥小脑池和枕大池等。血液可流入脊髓蛛网膜下腔，甚至逆流入脑室系统。头部的位置也可影响血液的积聚，仰卧位由于重力影响，血液易积聚在后颅窝。血块如在脑实质、侧裂和大脑纵裂内，可压迫脑组织。少数情况，血液破出蛛网膜下腔，形成硬膜下血肿。随时间推移，红细胞溶解，释放出含铁血黄素，使脑皮质黄染。部分红细胞随脑脊液、进入蛛网膜颗粒，使后者堵塞，产生交通性脑积水。多核白细胞、淋巴细胞在出血后数小时即可出现在蛛网膜下腔，3天后巨噬细胞也参与反应，10天后蛛网膜下腔出现纤维化。严重蛛网膜下腔出血者，下视丘可出血或缺血。(2)动脉管壁变化：出血后动脉管壁的病理变化包括：典型血管收缩变化(管壁增厚、内弹力层折叠、内皮细胞空泡变、平滑肌细胞缩短和折叠)以及内皮细胞消失、血小板黏附、平滑肌细胞坏死、空泡变、纤维化、动脉外膜纤维化、炎症反应等引起动脉管腔狭窄。目前虽然关于脑血管痉挛的病理变化存在分歧，即脑血管痉挛是单纯血管平滑肌收缩还是血管壁有上述病理形态学改变，导致管腔狭窄，但较为一致的意见认为，出血后3～7天(血管痉挛初期)可能由异常平滑肌收缩所致。随着时间延长，动脉壁的结构变化在管腔狭窄中起主要作用。 病因 症状体征 蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中，入院前病死率在3%～26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院，部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。 1.诱发因素 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中，如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因素。 2.先兆 单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹是常见的先兆，头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状，但脑膜刺激症和畏光症少见。通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层，瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h～8周内。 3.典型表现 多骤发或急起，主要有下列症状和体征： (1)头痛：见于80%～95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。屈颈、活动头部以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛。头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。 （2)恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。 (3)意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。 (4)精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等 (5)癫痫：见于20%的病人。 (6)体征：①脑膜刺激症，约1/4的病人可有颈痛和颈