腹腔镜在急诊外科应用.ppt

腹腔镜在急诊外科的应用 腹腔镜技术以其微创性、直观性及不断成熟的操作技巧，已从以往的诊断手段转变为干预性诊疗结合的技术，其适应证和手术范围也不断扩大。近十多年来，腹腔镜技术在外科急腹症诊断治疗中的应用也得到进一步发展，可对一些不明原因的急腹症进行早期诊断和处理。我科2010年3月～2011年3月行腹腔镜急诊手术24例，取得较满意效果，报道如下。 我科开展的急诊腹腔镜手术主要是急性胆囊炎和上消化道穿孔。急性阑尾炎和I、II级肝破裂腹腔镜手术诊疗临床上目前有争议，所以我科目前暂时没有开展。 本组24例，男15例，女9例。年龄27-71岁，平均46岁。病例选择标准：①血流动力学相对稳定；②无心、肺、肾、肝功能不全；③无严重高血压病、门脉高压症；④无严重出血性疾病；⑤无妊娠；⑥无麻醉禁忌证，能耐受全麻及气腹。 急性胆囊炎: 13例患者均采用仰卧位，头高脚低20°-30°，左倾20°-30°。均在气管插管全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，常规采用三或四孔法，气腹压力设定为12mmHg。术中探查所见均确诊为急性胆囊炎，其中11例顺利完成腹腔镜胆囊切除术，中转行开腹胆囊切除术2例。 上消化道穿孔: 术前均留置胃管，所有病例均采用全身麻醉，脐上缘建立气腹，压力12mmHg，置入10mm taocar，探入腹腔镜。根据探查情况确定穿孔部位后，再建立其余2—3个5 mm鞘管。吸尽腹腔内渗液和食物残渣，观察穿孔大小、瘢痕范围、水肿程度，胃穿孔者在缝合前常规取穿孔边缘一小块组织做病理检查。根据肉眼及触剪感觉可以初步估计是否为恶性肿瘤。镜下用3-0可吸收缝线，距穿孔缘约5mm，垂直消化道纵轴横缝2-3针，并将OB胶粘合大网膜覆盖于穿孔处固定，大量温0．9％氯化钠溶液反复冲洗腹腔，至吸出液澄清为止。小网膜孔处留置引流管体表引出。术后给予抗炎、制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗。患者出院后，继续服用制酸药物及正规抗幽门螺杆菌治疗。3-6个月后复查内镜。 急性胆囊炎: 13例急性胆囊炎患者中，11例顺利完成腹腔镜下胆囊切除术，2例中转行开腹胆囊切除术，其原因是炎性粘连严重、解剖结构辨认不清。13例均痊愈出院，无肝外胆管损伤等严重并发症发生。 上消化道穿孔: 本组患者术后恢复顺利，未出现任何相关并发症。术后8—10 h开始下床排尿，少量活动，术后24 h腹痛明显减轻，体温恢复正常。36—48 h引流量15 ml，拔除腹腔引流管，停止胃肠减压，术后96 h进无渣流质饮食，术后第4天可自如活动，无腹部压痛，住院时间4～9 d。未见有术后粘连性肠梗阻及肠间脓肿发生。 急性胆囊炎行LC的手术时机尚无统一标准[2]。急性胆囊炎行LC前，细致的检查和对胆囊及周围情况充分的掌握对手术成功帮助很大。炎症早期(短于72 h)胆囊充血、水肿较轻，组织疏松，解剖时易分离，Calot三角结构易辨认，此时手术一般不会出现三管关系辨认错误，可避免出现严重的并发症。本组行LC成功者病程均在72 h之内。炎症晚期胆囊壁因充血、水肿而增厚，胆囊张力增加，Calot三角区水肿、纤维组织增生、粘连瘢痕形成，使解剖层次不清、分离困难、易出血，大大增加了LC的手术难度。本组2例中转行开腹胆囊切除术患者发病时间均大于72 h。事实上，早期LC甚至已经被一些学者作为急性胆囊炎患者的首选治疗方案。 在腹腔镜手术操作中我们的体会是：①解剖胆囊三角区时应采用钝性分离，避免热力灼烧肝总管及胆总管，甚至灼伤粘连的胃及十二指肠；②顺行切除胆囊困难时，可采用四孔法、顺逆结合切除或逆行切除，不必强求先行解剖胆囊三角区；③胆囊极度充盈、张力高、不利于抓持、影响操作时，可于胆囊底部穿刺减压后再行切除；④分离胆囊床时应宁浅勿深，“宁伤胆，不伤管”，以免引起难以控制的肝脏出血；⑤胆囊颈部结石嵌顿影响手术进行，向胆囊底方向挤压，未能推动者可于胆囊体靠近胆囊颈部处切开，取出结石以利手术进行。总之，我们认为只要正确掌握手术指证，操作难度并没有想象中困难。 急诊腹腔镜上消化道穿孔修补术在我科开展以来，我们深深体会到微创手术在治疗此疾病中的魅力。手术难度并不大，但较传统手术方法，病人的创伤小、恢复快、安全度高、费用低、住院时间短、并发症少等优势。我们认为该穿孔修补方法的可靠性与传统手术方法无差别，本组11例均痊愈出院，6例随访6月复查胃镜溃疡愈合。另5例正随访中。本组1l例上消化道穿孔均采用镜下常规的直接缝合修补术（3-0可吸收缝线），视情况用OB胶、大网膜粘合修补处，通过对11例腹腔镜下上消化道穿孔修补术病人的回顾性分析， 笔者有如下体会：①腹腔镜视野广，气腹加大了腹腔的间隙。可对整个腹腔进行广泛的探查。②对于胃溃疡穿孔患者行术中快选病理切片，可防止胃肿瘤漏诊。如病理为恶性，对全身情况良