腰穿后头痛演稿.ppt

P L P H A －－post-lumbar puncture headache 太原市中心医院神经内科 陈晨 腰椎穿刺术是诊断颅内和椎管内疾病最基本而又常用的方法之一，同时也是一种治疗手段。腰穿最常见的并发症是腰穿后头痛（post-lumbar puncture headache，PLPHA）。 1898年麻醉鼻祖Bier首次报道了PLPHA，他认为PLPHA是因硬脊膜穿刺处持续的脑脊液漏出，脑脊液体积减少后低颅压及疼痛敏感组织的牵拉移位所致。 发 病 率 据报道诊断性穿刺的发病率为32％。13岁以下的儿童以及60岁以上的老年人发病率显著降低。女性较男性高2倍，肥胖者发病率低，高颅压者发病率低，硬脑膜下血肿患者很少出现PLPHA。 病 因 腰穿后，脑脊液从蛛网膜和硬膜缺损处的漏出是触发头痛的主要因素。由于脑脊液体积的减少，削弱了脑的水垫，其产生的张力又使颅内脑膜、血管及其周围对疼痛敏感的组织下垂。小脑幕上的痛觉经三叉神经传向前额、幕下的痛觉经迷走神经和上颈段神经传向枕区和颈部。 同时持续的脑脊液漏出致使动静脉壁内外的压力失去平衡，因静脉壁薄，弹性小，又常固定于周围组织，故易被动扩张。而动脉管径细，管径坚韧又富有弹性，故不易扩张。 因此，PLPHA的发病是多因素的，包括： 颅内静脉扩张 脑组织肿胀 颅内对疼痛敏感的硬脑膜窦、脑膜、血管和神经的牵拉移位。 P物质的释放。 临 床 特 点 PLPHA常在腰穿后48小时内出现，也可早至15分钟或迟至2周。 PLPHA的特点是存在体位性，坐位和站立时出现，平卧时缓解；站立时间越长头痛持续时间越长；腹压升高时头痛减轻；摇头或压迫颈静脉后头痛加重。 脑脊液蛋白和细胞含量，脑脊液放出量及腰穿后休息时间均不影响PLPHA的发生。 头痛多位于枕部、额部，也可波及整个头部。 头痛性质多为钝痛或跳痛，对止痛药物不敏感。 重者伴有恶心、呕吐、颈痛或背痛，偶可出现视物模糊、复视、耳鸣、眩晕或听力减退。 多数病例可于4日内自行缓解，偶可持续数周或数月。 预 防 用直径小的穿刺针穿刺。 提高穿刺技术。 穿刺针的斜面应与硬膜纵行纤维平行，避免旋转穿刺针。 尽量少放脑脊液。 俯卧头低位拔出穿刺针。 腰穿后仰卧6h或头低俯卧1h＋左右侧或平卧位2h仍保持头低脚高位。 适量进水（2000～3000ml）。 给予适当解释，消除患者精神紧张。 治 疗 药物治疗：静脉注射500mg苯甲酸钠咖啡因可使75％PLPHA患者头痛缓解，2h后重复使用有效率提高至85％。口服茶碱300mg每日3次也可奏效。茶碱、去氢麦角胺和咖啡因均可阻断腺苷受体而使脑动脉收缩，脑血流量减少、静脉内张力降低、静脉内外压力达到平衡。 硬膜外注射盐水：此为治疗PLPHA的特异性疗法，硬膜外注射盐水可压迫硬膜外腔而减轻脑脊液漏，同时使硬膜外腔及蛛网膜下腔压力升高，解除脑组织及其固定结构的压力。操作方法：穿刺结束后将针抽出大约0.5cm直至脑脊液完全停止流出，注射5ml生理盐水于硬膜外腔。 硬膜外血贴－－是迄今为止治疗PLPHA最有效的方法：在穿刺处硬膜外注射10～20ml自体血，然后仰卧30分钟使用缓泻剂1～2日，有效率达95％。有报道长达6～10个月的PLPHA经检查发现腰段硬膜损伤，低颅压，经血贴取得满意效果。 血贴并发症少，且轻微，常见者为注射部位背痛。多为一过性，偶可持续数月。少见并发症有一过性发热、颈痛、神经根痛、感觉异常和腰骶部假性脊膜炎。血贴的可能机制是血液在硬膜孔形成一胶状物防止脑脊液漏，或压迫硬膜外腔使颅压升高，脑脊液压力突然升高可能导致腺苷受体失活，抑止静脉扩张。 治疗PLPHA的机制图 硬膜外注射盐水或自体血 * * 前 言 卧床休息。 补充液体：口服大量饮料或静滴生理盐水和5％葡萄糖液。 用腹带加压腰部可增加硬膜外压力，同时减少脑脊液的漏出。 过度换气后的轻度碱中毒，造成脑血管收缩，能有效地治疗PLPHA。 咖啡因、茶碱、去氢麦角胺 过度换气 脑脊液压力升高 腺苷受体失活→动脉收缩→脑血流量减少→ →静脉扩张减轻 头痛缓解