腰椎穿刺316演稿.ppt

腰椎穿刺术 脑脊液概述 脑脊液分布于脑室系统和蛛网膜下腔 无色透明细胞外液 总量为120~180ml, (平均为150ml) 主要由血循环经脑脉络膜丛和脑内毛细血管内皮细胞滤过而生成的血浆超滤液(95％在侧脑室形成)每个侧脑室10~15ml.第三.四脑室共约含5~10ml.脑蛛网膜下腔与各脑池约含25~30ml.脊髓蛛网膜下腔约含70~75ml. 脑脊液循环 生成——两半球侧脑室→室间孔(Monro氏孔)→间脑三脑室→经中脑导水管(Sylvius氏管)→ 桥延脑背方四脑室→四脑室外侧孔(Luschka氏孔)、正中孔(Magendie氏孔) →各脑池和脊髓蛛网膜下腔 回吸收—— 主要由突入脑上矢状窦的蛛网膜颗粒(约占80%)和脊髓静脉的蛛网膜绒毛实现 也存在经室管膜、脑和脊髓软膜及沿脑和脊神经鞘入淋巴管和血管周围间隙的少量吸收途径 适应症 脑和脊髓炎性病变的诊断； 脑和脊髓血管性病变的诊断； 区别阻塞性和非阻塞性血管性病变； 气脑造影和脊髓腔碘油造影； 早期颅高压的诊断性穿刺； 鞘内给药； 蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液缓解症状。 禁忌症 眼底视乳头水肿，颅内高压明显，早期脑疝，后颅窝占位病变者 穿刺部位有皮肤、软组织感染、腰椎骨畸形、破坏或有结核感染者 生命体征不稳定，垂危、休克或躁动不安者 有颅底骨折脑脊液漏者 高颈髓病变，尤其是疑有压迫者应慎做压颈试验。 术前准备 腰椎穿刺包、手套、闭式测压表或玻璃测压管、治疗盘（碘酒，酒精，棉签，胶布，2%利多卡因）、需做培养者，准备培养基。 腰穿前必需对患者的病情进行详细和全面的分析和检查,包括CT、MRI在内的检查,并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考虑和权衡利弊后实施. 腰穿前应和家属和/或患者详细解释腰穿的目的、必要性、以及腰穿可能给患者带来的不适和不良后果. 并争得家属和/或患者的同意并签定知情同意书后方可进行. 签署知情同意书 1麻醉意外； 2低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现； 3穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤； 4穿刺部位感染、出血； 5脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况； 6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症； 7如病情需要，需反复穿刺； 8穿刺后依然不能明确疾病。 操作方法 摆放体位：患者左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，背部弓形向穿刺者，下肢屈曲至腹部，双手抱膝，使椎间隙增宽。 定位穿刺点：两侧髂嵴最高点连线上的腰椎突起为第四腰椎棘突，取此线上位或下位椎间隙，一般选取L3-4椎间隙为穿刺点。新生儿选择L4-5椎间隙。 消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。 操作方法 铺孔巾：避免铺巾的手指触碰到有菌部位。 局麻：核对麻药，用2%的利多卡因3-5ml。进针前左手拿纱布一块。先打皮丘，而后垂直进针，边进边回抽边推注。退针、纱布按压、稍候， 穿刺：术者用左手指尖紧按住两个棘突之间的皮肤凹陷，右手持穿刺针，于穿刺点刺入皮下，使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进，当感到阻力突然降低时，针已穿过硬脊膜，再进入少许即可。成人进针深度约4-6cm。 操作方法 穿刺针经过的组织依次为皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜、蛛网膜。两次可能的脱空感来自黄韧带和硬脊膜。穿刺过程中注意病人情况，注意与病人适当交流。 缓拔针芯，见有脑脊液流出，插回针芯，针尖斜面转向病人头侧，转动穿刺针时均应插回针芯。 嘱或协助病人放松下肢。 测压：脑脊液在玻管内上升到一定水平出现液面随呼吸有轻微波动，此时的读值即为患者的脑脊液压力数值。侧卧位正常压力位80-180mm水柱， (40-50滴/分）大于200mm水柱提示颅内压增高，低于70mm水柱提示颅内压降低。 操作方法 压腹试验，助手用手掌深压腹部，压力迅速上升，解除压迫后，压力迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管内。 压颈试验（ Queckenstedt 试验），然后由助手压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20秒，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，提示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阻试验阳性，提示蛛网膜下腔完全阻塞。 操作方法 留取标本（培养、生化、常规、细胞），测终压，针芯插回、拔针、纱布按压，消毒、贴敷料，测量生命体征， 嘱咐病人“去枕平卧4-6小时”， 嘱咐病人：除了去枕平卧以外，术后可能引起暂时性神经根痛，一般不需处理，可以多饮水以防低颅压头痛。 记录。 注意事项 正常成人的脊髓下