脑梗塞治疗(医院讲课版)课件.ppt

 脑梗塞的治疗 汝州市糖尿病医院 神经内科主任 李跃五 咨询电话 何谓脑梗死？ 脑梗死，是指各种原因所致脑部血流供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。 脑梗死的病理分期 一、超早期（1-6小时）：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星型胶质细胞肿胀，线粒体肿胀空化。 二、急性期（6-24小时）：缺血区脑组织苍白伴轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变。 三、坏死期(24-48小时）：大量神经细胞脱失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿。 四、软化期（3日-3周）：病变脑组织液化变软。 五、恢复期（3-4周后）：液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。 脑梗死的病理生理 局部脑缺血由中心坏死区及周围脑缺血区半暗带组成。坏死区中脑细胞死亡，缺血半暗带由于存在侧支循环，尚有大量存活的神经元。如果能在短时间内，迅速恢复缺血半暗带血流，该区脑组织损伤是可逆的，神经细胞有可能存活并恢复功能。 目前已明确一系列导致神经细胞损伤的神经生化学和分子生物学机制，如神经细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒性作用、自由基和再灌注损伤、神经细胞凋亡等，并针对这些机制设计了许多神经保护药物。 挽救半暗带是急性脑梗死治疗的一个主要目的；而恢复缺血脑组织的供血和对脑组织实施脑保护是挽救缺血半暗带的两个基本治疗途径。 脑梗死的病理生理 缺血半暗带具有动态的病理生理学过程。随着缺血时间的延长和严重程度的加重，中心坏死区越来越大，缺血半暗带越来越小。大部分缺血半暗带存活的时间仅有数小时，因此，急性脑梗死的治疗必须在发病早期进行。如果脑组织已发生坏死，这部分脑组织的功能必然出现损害，以后所有的治疗方法都将无济于事，或只能让周围健存的脑组织进行有限的部分功能代偿。有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间，称为治疗时间窗。 目前研究表明，急性缺血性卒中溶栓的时间窗一般不超过6小时，如果超过时间窗，则不能有效挽救缺血脑组织，甚至可能因再灌注损伤和继发脑出血而加重脑损伤。 脑卒中的症状 一、症状突然发生。 二、一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。 三、一侧面部麻木或口角歪斜。 四、说话不清或理解语言困难。 五、双眼向一侧凝视。 六、一侧或双眼视力丧失或模糊。 七、视物旋转或平衡障碍。 八、既往少见的严重头痛、呕吐多为出血性。 九、上述症状伴意识障碍或抽搐。 脑梗死的诊断 一、一般性诊断 1、临床特点 （1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 （2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 （3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。 脑梗死的诊断 2、辅助检查 （1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。 （2）影像学检查：脑的影响学检查可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新发梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。 脑梗死的诊断 ①头颅计算机断层扫描（CT） 头颅CT平扫是最常见的检查。但是对超早期缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小梗死较难检出。 若进行CT血管成像，灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像。 脑梗死的CT片示例 脑梗死的诊断 ②头颅磁共振（MRI） 标准的MRI序列（T1、T2和质子相）对发病几个小时的脑梗死不敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%--100%，特异性达到95%--100%。 灌注加权成像（PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像。灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散—灌注不匹配区域为半暗带。 脑梗死的磁共振片示例 脑梗死的磁共振片示例 脑梗死的诊断 ③经颅多普勒超声（TCD） 对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助。 ④颈部血管彩超 对发现颅外动脉血管狭窄或闭塞、动脉内斑块形成等有帮助。 脑梗死的诊断 ⑤血管成像 虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管数字减