脑梗塞医疗护理查房-.ppt

疑难病例 患者基本资料 姓名： 科室: 性别： 床号： 年龄： 入院时间： 职业：居民 民族：汉族 出生地： 文化程度：无 婚姻状况：已婚 住院号： 病史陈述者：患者本人 入院方式：平诊平车 地址： 可靠程度：可靠 联系 报账方式：新农合 病史回顾 主诉： 现病史：患者入院2+年（2013年5月15日）无明显原因出现左侧肢体无力，呈持续性，上肢不能持物，下肢不能行走，遂到我院就诊，给予头部MRI提示“脑梗塞、冠心病、心房颤动”。给予支持，改善循环治疗后，病人左侧肢体无力现象有所改善，上肢尚可持物，下肢尚可行走，入院前1+小时，病人家属发现病人躺在地上（患者长期个人居住）左侧肢体无力加重，同时左侧上肢活动、下肢行走费力，意识恍惚，伴有大小便失禁，无头痛、头晕、呕吐、心慌、心悸，心前区疼痛，眼花耳鸣，全身酸痛，鼻塞，流涕、腹痛，腹泻，里急后重，畏寒，发热不适，为进一步明确诊断，今日到我院就诊，查头部CT提示：右侧额顶叶化灶。2、右侧额颞叶交界区可疑脑梗死，建议MR检查。3、深部脑自质缺血性改变，4、脑萎缩。5、椎-基底动脉钙化，6、双肺支气管血管束增粗。7、右肺中叶外侧段纤维条索灶。8、心影增大。9、主动脉及冠状动脉左右支钙化。门诊以“再发脑梗塞、冠心病、心房颤动”收治入院。 病史回顾 既往史：病员既往高血压多年，平素未系统口服相关药物，既往高血压病史前明确，也未具体检查高血压，但未具体规律口服相关药物治疗，既往2012-11-12MRI提示：左膝关节退行性骨关节病，左膝关节内侧半月板角损伤，撕裂可能，外侧半月板后角退变，左膝关节少许积液，髌下韧带皮下水肿。既往冠心病多年，未具体口服相关药物，否认糖尿病史，否认传染病史，否认药物食物过敏史，否认SARS病史，余系统回顾无特殊。 个人史：出生于本地，长期本地居住，无吸烟喝酒史，无工业无毒物，粉尘、放射物质接触史，无治游史 月经史：13岁，3-5/28天，49岁，现已绝经，无异常阴道流血及流液； 婚育史：23岁结婚，育有子女，子女体健，配偶体检； 家族史：否认遗传病及传染性疾病； 入院护理评估 生命体征：T：36.8℃：P：98次/分；R：20次/分；BP:144/92mmHg 意识状态：嗜睡 皮肤黏膜：完整 饮食：软食 排便：正常 排尿：尿失禁 睡眠：正常 过敏史：无 患者面容：正常 皮肤完整（Braden）：12分 防跌倒Morse：45分 外院管道带入：无 体位：被动体位 生活自理能力：完全不能自理 疼痛程度：轻度疼痛 入院方式：急诊平车 入院诊断：1、再发脑梗阻；2、冠心病、心房颤动；3原发性高血压2级（极高危） 体格检查 神志恍惚，发育正常，营养中等，自动体位，不如病房，呼吸平稳，口齿不清，查体欠合作，检查结果正常。 诊疗计划 1、患者存在颈动脉的变窄，院内密切监测患者血压，血压不宜过低或波动过大，预防出现低灌注致脑梗死复发； 2、患者既往有明显房颤病史，尚无心源性栓塞指征及颈动脉夹层、卵圆孔未必团伴深静脉血栓形成或房间隔等，需抗凝治疗的指征，但目前抗凝可能导致再次脑出血的可能，暂时不予抗凝治疗，等完善头部MRI检查后排除诊断； 3、患者颅内脑血管多发动脉粥样硬化，考虑患者存在不稳定斑块，依据降脂药物分层，考虑为极高危1层，不依据血脂结果，立即予立妥善20mg口服强化调脂、稳定斑块，舒血宁静点改善循环； 4、患者监测院内血压、血糖，必要时加用抗血糖药物; 5、患者左侧肢体0级，下肢静脉彩超：但病人D-2聚体不高，不考虑新发静脉血栓，病人出现贫血现象，不需药物防深静脉血栓治疗，密切关注； 6、病人贫血原因考虑全身凝血功能障碍，暂时不处理，密切关注病人病情； 7、患者上肢活动不灵，构音障碍，请康复科进行语言、肢体活动评价； 8、予以卒中相关知识的教育。 用药护理 注射用依达拉奉30g抑制梗塞周围局部脑血流量的减少； 注射用奥美拉唑40g保胃； 注射用头孢曲松钠3g消炎； 注射用痰热清祛咳化痰； 注射用20%甘露醇降压消肿； 注射用脂肪乳、18AA-V、氯化钾0.5补充能量； 注射用生长抑素3g抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌； 注射胰岛素降低血糖； 注射用速尿20mg帮助排尿； 注射用人体白蛋白1g脑水肿及损伤引起的颅压升高； 辅助检查 入院时指尖血糖7.5mmol/L; 2013-5-15 胸片：慢支炎、双肺气肿个，颈部血管彩超：1、双侧颈动脉内中膜增厚;2、右侧椎动脉部分节段走行扭曲；3、左侧椎动脉内径变窄。心电图：偶发早搏。心照彩超：1、左房增大；2、二尖瓣、主动脉瓣中度反流；3、左室舒张功能减退。头部MRI：右侧额叶及双侧深部脑白质缺血。 2016-01-04 1、右侧额顶叶软化灶。2、右侧额 叶交界区可疑脑梗死，建议RM检查。3、深部脑白质缺