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脑梗塞个案相关的护理
脑梗塞个案护理 基本资料 患者女性,76岁,文盲,家庭主妇,已婚,育有3子3女。 主诉 突发言语不清,左侧肌体乏力3天。 现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清,左侧肢体活动障碍,上肢不能活动,下肢能平移,无四肢抽搐。有大小便失禁,无神志不清。 于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡,两侧瞳孔对称,光反应灵敏,左上肢肌力0级,左下肢肌力Ⅲ级。带入鼻饲管和留置导尿管,大便秘结,尾骶部皮肤完整。T:37.0℃、P:90次/分、R;22次/分、BP:165/105mmHg。 入院后医嘱予Ⅰ级护理,鼻饲流质,3升/分鼻塞给氧,甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。 于12日晚21:00示氧分压低加用50%面罩给氧,并于21号停止。 生命体征稳定于21日改内护Ⅱ级。 22日神志转清,但是反应迟钝。 既往史 患者7年前及今年3月曾有两次口角歪斜史,近3年出现行动迟缓,转身困难,小碎步遗忘。 既往有先锋铋过敏史。 功能性健康型态 健康感知—健康管理型态:无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。 营养—代谢型态:平时食欲欠佳,以米食为主,住院来以鼻饲流质,以至进食量少。 排泄型态:平时小便正常,大便两天一次。住院后以留置导尿,大便秘结。 功能性健康型态 活动—运动型态:平时体力下降,无参加体育锻炼,予室内活动居多。发病后卧床休息。 睡眠—休息型态:患者一般晚上10点入睡,早上5:30起床,无午睡习惯。入院来神志嗜睡。 认知—感知型态:患者听力,视力正常,无感知异常。目前对疾病不甚了解。 自我感知—自我概念型态:目前自我感觉差,神志嗜睡,肢体活动障碍。 功能性健康型态 角色—关系型态:沟通有障碍,言语不清。家庭主要成员,子女均体健,家庭关系和睦,邻里关系、病友关系良好。 性—生殖型态:丈夫已故11年,育3子3女。 应对—应激耐受型态:遇较大问题时多与子女商量,此次住院医疗费用的经济压力不重,尚可应付。 价值—信仰型态:患者信仰佛教。 家属健康史 父母均故,1姐1妹均体健,育有3子3女,体健。 心理社会史 家庭关系和睦,丈夫已故,子女孝顺,邻里关系、病友关系良好。 客观资料 头颅+胸部CT(9-10):皮层下动脉硬化性脑病,右顶梗塞灶,升主动脉跟部增粗,心脏增大。 心电图(18号):窦性心律,T波改变,房性早搏。 头颅CT(9-22) :皮层下动脉硬化性脑病,右颞顶脑梗塞。 痰培养两次(9-19):铜绿假单胞菌;副流感嗜血杆菌Ⅲ;干燥棒杆菌。 客观资料 电解质(12号):钾:3.34mmol/L,氯:111mmol/L。 电解质(13号):钾:3.53mmol/L,氯:108mmol/L。 血气分析(12号):PO2:69.2mmHg,PCO2:36.1mmHg,PH:7.396。 血气分析(13): PO2:89.5mmHg,PCO2:42.4mmHg,PH:7.379。 血气分析(14): PO2:102mmHg,PCO2:41.3mmHg,PH:7.368。 血气分析(18): PO2:96.8mmHg,PCO2:46.0mmHg,PH:7.355。 血气分析(19): PO2:76.9mmHg,PCO2:46.2mmHg,PH:7.362。 主要的护理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调:低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关预期目标:生命体征正常,无颅内高压症状出现 1)密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2)安置舒适的体位,保持病房安静舒适。 3)根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。 4)如果出现颅高压征象时及时通知医生,并做好各准备工作。 5)有出现呕吐时及时将头转向一边,注意保持呼吸道通畅。 现患者生命体征正常,无颅内高压出现。 低效型呼吸型态:与肺部感染有关预期目标:病人的呼吸型态改善 1)保持病室空气清新,温湿度适宜。 2)加强翻身拍背q2h,口腔护理每天两次。 3)及时监测生命体征的变化,注意SaO2的变化。 4)有效氧气吸入,并及时复查血气分析。 5)遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。 现患者无咳嗽咳痰,听诊肺部无明显湿罗音。 营养失调:低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标:病人保持良好的营养状态 1)妥善固定留置鼻饲管,保证其有效进食。 2)定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3)保证每日的输液量。 4)意识清楚后鼓励自己进食,少量多餐,循序渐进。 患者现神志清,仍于鼻饲流质 排尿异常-留置导尿:与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标:置管期间无尿路感染;拔除导尿管后小便控制能力改善。 1)妥善固定留置导尿管,保证其有效引流。 2)在无菌操作下更换引流管QD,
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