脑出血指南2014-刘丽萍演示稿.ppt

在脑出血早期，血压管理存在争论。尽管强化降压能够防止血肿扩大，但是人们担心降压可能会导致脑缺血和梗死，特别是易损组织比如血肿周围和分水岭区。为了探讨这一问题，Bronwen Gould等对ICH ADAPT研究的数据进行了事后分析。共75例脑内出血的患者，随机分组为目标收缩压150mmHg组（强化降压组）和180mmHg组（标准降压组），2小时后进行脑CTP 检查。分别计算两组患者内分水岭、外分水岭和出血周围组织的低于脑缺血CBF阈值（18 mL/100 g/min）和梗死CBF阈值（12mL/100 g/min）的脑组织体积，判断强化降压是否会影响这些区域的CBF。结果：血肿平均体积为17.8ml，基线血压为183mmHg。进行CTP检查时强化降压组的SBP明显低于标准降压组（140mmHg vs 162mmHg）。降压治疗并没有影响边缘带组织和血肿周围脑组织CBF18或12ml/100g/min的比例。因此作者认为强化降压治疗不会增加边缘带或血肿周围严重低灌注的脑组织体积，因此脑出血早期降压治疗是安全的。 * 脑出血后抗凝预防DVT美国现状预防静脉血栓栓塞是脑出血后的主要工作，方法包括连续加压装置、低分子肝素等。从2007年起AHA指南推荐脑出血后可以使用小剂量普通肝素或低分子肝素，目前推荐意见为脑出血后1-4天以及出血停止后可以抗凝治疗（IIb，B）。但是在实际的临床工作中，脑出血后抗凝治疗的现状还不清楚。为此，来自芝加哥西北大学的ShyamPrabhakaran教授利用Premier数据库的数据，总结了美国脑出血后预防性抗凝治疗的现状，包括患者、医院和地区分布等因素。该研究结果公布于2015年2月发表的Stroke上。该研究共纳入32690例自发性脑出血患者，其中5395例（16.5%）患者住院期间使用了预防性抗凝治疗。在这些患者中，2416例（44.8%）于前2天使用了预防性抗凝治疗。最常使用的药物包括肝素（71.1%）、依诺肝素（27.5%）和达肝素（1.4%）。研究期间预防性抗凝治疗的比例呈轻度增加的趋势，从14.3%到18%（趋势P0.01）。预防性抗凝治疗的比例存在地区差异（P0.001）,美国东北部为23.2%，南方为19%，中西部为10.8%，西部为9.8%。多元分析发现预防性抗凝治疗独立预测因素为地区差异。最后作者认为，在美国不足20%的脑出血患者使用了抗凝剂预防DVT。其中近一半的患者在2天内使用了预防性抗凝治疗。 * INTERACT II事后分析脑出血最佳血压目标 Neurology? 2015;84:464–471 脑出血强化降压最佳的血压目标值为130-139mmHg Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71. 超急性期(1-24小时)：强化降低SBP至130-140mmHg改善90天时躯体功能 急性期(2-7天)：强化降低SBP至130-140mmHg改善90天时躯体功能 结果显示：早期强化降压（目标收缩压[SBP]＜140mmHg）在致死率及严重不良反应方面的安全性。虽然在死亡主要结局或重度残疾方面无统计学意义，但关键二次有序分析和改良Rankin量表（mRS），显示出强化降压治疗后功能结局的改善 INTERACT II 事后分析脑出血血压变异性与预后的关系 Lancet Neurol 2014; 13: 364–73 INTERACT IISBP变异能够预测脑出血不良预后 Lancet Neurol 2014; 13: 364–73 Association between quintiles of SD of systolic blood pressure and death or major disability at 90 days INTERACT II 研究结论 在全部基线SBP水平范围内，强化降压是有益的，且130-139 mmHg的目标SBP可能令脑出血急性期病人获益最大，包括超急性期（1-24小时）和急性期（2-7日）两阶段。 该项研究为卒中患者强化降压治疗的效果提供了I级证据，且强化降压对躯体功能的影响不受基线血压水平的影响。 Arima H, et al. Neurology. 2015;84(5):464-71. ICH ADAPT：脑出血急性降低动脉压试验 Butcher KS, et al.Stroke.2013;44(3):620-626. 75例自发性脑出血患者的基线SBP＞150mmHg，发病后24h内随机分配为降压目标SBP＜150mmHg组与SBP＜180mmHg组，随机化后2h CT灌注成像，主要终点为血肿周围脑组织1厘米内的相对脑血流量(rCBF) ＜150mmHg组基