脑出血早期并发症临床特征与治疗.ppt

（五）静脉血栓事件 ICH常见（3-7%有症状）、可能致死的并发症，可为深静脉血栓（1-4%）或肺栓塞（1-2%）。亚临床DVT更多（17%）。①52例急性ICH，3w内DVT40%，1例PE。②rFIIa实验2%DVT（治疗组和对照组），2%PE。 DVT是PE的危险因素，PE源自瘫痪下肢/盆腔。但30%急性PE无下肢DVT静脉多普勒证据。 ICH并VTE独立危险因素有严重卒中、长期卧床、高龄和凝血酶原激活↑，ICH后停用抗凝药也能加速DVT形成。 D-dimer↑可预测DVT，也可能因感染或停用抗凝所致的高纤溶导致。 临床特征 ICH并有症状回顾研究发现常见危险因素有年龄（40y）瘫痪或机械通气活动受限、感染、中心静脉插管。 系统回顾：种族差异：黑人白人。性别差异：女性男性。 VTE与30d死亡率35-52%。5% ICH头30d死于PE。DVT和PE都减慢康复，延长住院时间。 预防与治疗 非药物： ①间断性肺挤压+弹力袜vs单用弹力袜降低ICH后无症状DVT（4.7% vs 15.9%）（1B） ② AHA/ASA推荐预防ICH后静脉血栓栓塞。（1B） 药物： ① ICH后24-48h预防使用低分子肝素安全、不增加出血扩大和在出血风险，效果不优于弹力袜。（2bB） ② AHA/ASA：出血停止后、ICH发病1-4d不能活动者，用小剂量皮下低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓栓塞。（2bB） 预防和治疗 下腔静脉滤网：不能行抗凝治疗或需等几周后抗凝者，能控制大多数来自盆腔和下肢的栓子预防PE，但益处可能被静脉血栓和腔静脉闭塞所抵消，死亡率无差别。 ①回顾分析371例卒中（105例28%ICH），滤网后症状性DVT16%、致死性PE0.8%、腔静脉闭塞5.1%；其它并发症:滤网破裂、腔静脉壁穿破、滤网移位。（2bC） ②无RCT比较卒中患者滤网和抗凝效果。400例近期DVT/PE同时抗凝+滤网能降低PE风险（8y），尽管DVT再发的长期风险↑，但死亡率↓无差异，死因多为癌症和心血管病。（1B） ③ 近期DVT联合治疗与单用抗凝比较：PE ↓ 1.1% vs 4.8%，同样DVT复发↑ 死亡率不变。（1B） ④ AHA/ASA：ICH急性DVT、临床/亚临床PE，推荐立即腔静脉滤网（2bC） 预防与治疗 抗凝 AHA/ASA：植入滤网数周后是否开始抗凝治疗需评价风险/收益比：再出血可能（淀粉样血管病ICH高血压ICH）、有无增加动脉血栓风险并发疾病（如房颤）、全身状况和活动能力。（2bB） 手术取栓 3个连续的病例研究：PE并ICH的救命措施，出血与急诊手术取栓时间间隔7-16d，3例均存活无神经功能缺损恶化；相关的问题是全身肝素化导致的脑出血加重。（3C） （六）发热 ICH后发热达40%，是预后不良和死亡率↑的独立危险因素。发热（39.3℃）多发于基底节、脑叶、特别是脑室出血，原因可能是卒中后脑损伤的直接后果或并发感染。丘脑卒中直接损伤体温中枢，脑室出血多考虑为神经源性或中枢性发热。 ICH后体温↑与血肿扩大、脑水肿、ICP↑和早期神经功能恶化相关，与ICU和住院时间、功能预后差、高死亡率相关。390例卒中（9%ICH）发病6h体温↑1℃，预后差相对风险↑2.2倍、死亡↑1.8。 PAIS实验：1332例IS+ICH 亚组分析：卒中12h内163例ICH 10%体温37.5℃。早期体温↑比入院时高体温更能预示预后差。 251例ICH：初始体温并非独立预后预测因素，头72h体温增高（91%）与临床预后不良相关，发热持续时间与预后差相关。 330例急性IS+ICH回顾分析：37.6%发热，22.7%有感染，14.8%发热无感染。 IS+ICH：头6h内体温37.5℃者25%，感染者1/15。 卒中发热主要原因：肺部、泌尿系感染。PAIS：感染性发热原因肺炎、泌尿道感染。仅ICH：头72h 43%肺部感染、35%泌尿道感染。 治疗 38.3℃可用退热药和冰毯。（1C） 无RCT证据表明发热治疗能改善临床预后、降低死亡率。5个药物降温+3物理降温Cochrane综述：不能降低需人照料或死亡风险。（1C） 6个药物降温Meta分析：治疗组与安慰剂组，随访终点存活数和独立生活人数（mRS≤2）无差异。（1C） PAIS：1400例IS+ICH，发病后12h内，大剂量（6g/d）扑热息痛，入院后24h体温↓0.26℃，阴性结果。但因果分析：37-39℃用药，预后评分↑改善者9%，不良反应：8% vs 10%。（1B） 尽管无RCT证据支持急性卒中物理/药物降温，但AHA/ASA指南推荐：针对发热原因合理选用抗生素，发热ICH患者使用退热药降温。（1C） （七）高血糖 约60%无糖尿病史ICH后出现高血糖，可能应急和严重ICH的反应，可持