脑出血后脑病理生理变化.ppt

脑出血后脑的病理生理变化 近年研究发现：脑出血后血肿周围组织的继发损伤是影响患者预后的主要因素。继发损伤产生的原因是病理生理要解决的问题，脑出血病理生理机制十分复杂，至今未完全认识。目前研究主要集中在脑水肿、脑缺血及炎症反应等方面。 早期血肿再扩大 近年来,ＣT在临床上广泛应用,证实脑出血是个动态过程，血肿扩大主要发生在出血后数小时内，很少发生在24小时后。 Brott 报道有38%的脑出血患者在发病24小时内血肿扩大,多数出血患者于3-4小时内病情加重。 血肿继续扩大的相关因素： (1)年龄较轻；(2)病变部位较深，如丘脑、壳核和脑干；(3)高血压未能得到有效控制；(4)急骤过度脱水治疗；(5)病前服用阿司匹林或其他抗血小板药；(6)血肿不规则。 脑水肿 既往认为，脑出血后血肿压迫微循环引起的周围组织缺血，在脑出血后水肿的产生中起主要作用 。 现认为血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是脑水肿产生的物质基础 。 脑出血致血肿周围组织水肿发生常在3h内，在72h内逐渐加重。 脑水肿发生的机制： 第一阶段：凝血块收缩，血清外渗； 第二阶段（出血后2d）：凝血系统的级联系统被激活并产生凝血酶； 第三阶段（出血后三天）：红细胞溶解、血红蛋白诱导周围脑组织损伤。 Yang等用自体血注入小鼠尾状核研究脑水肿发现同侧基底节区水肿在24小时内进行性加重达高峰,以后保持恒定,直到第5天开始消退.水肿在出血灶周围最严重,同侧大脑皮质,对侧皮质和基底节也有水肿 近年来，在脑出血后脑水肿形成的机制研究中，凝血酶成为人们最为关注的一个焦点。凝血酶可诱发脑水肿形成，凝血酶抑制剂则可阻止凝血酶诱发的脑水肿形成，因此，凝血酶被认为是脑出血后脑水肿形成中较为重要的物质。凝血酶对组织细胞的化学刺激作用大于血凝块的机械压迫作用，凝血酶可破坏血脑屏障。凝血酶对神经细胞的毒性作用和对血脑屏障的破坏可能是脑出血后脑水肿形成的重要机制之一。 Lee等先后报道了外源性凝血酶引起脑水肿及神经元损害,用人血的不同成分分别注入小鼠右侧基底节区观察脑水肿情况发现单独注入血浆或浓缩红细胞均不产生明显的水肿,只有注入含血浆和血细胞的全血时才能产生明显的水肿.说明脑水肿的形成既需血浆又需血细胞成分参与. 临床资料表明，脑出血后血凝块释放凝血酶的时间大约持续2周左右，与脑出血后脑水肿持续的时间相符，也表明凝血酶是引起脑出血后脑水肿形成的主要原因。凝血酶的直接毒性主要表现为影响代谢而引起细胞损伤。 凝血酶特异性抑制物水蛭素可阻止脑水肿形成,说明凝血酶直接参与脑出血后脑水肿的发病机制. Xi等用动物实验研究了红细胞对自发性脑出血后脑水肿形成的影响，结果发现注入浓缩血细胞或红细胞后24?小时并不能产生显著的水肿，注射溶解红细胞后24?小时产生明显脑水肿，而注入血红蛋白可以模拟这种脑水肿的形成，注入凝血酶后24~48?小时出现脑水肿的高峰期， 局部脑血流量的变化 有学者对大鼠脑出血模型用放射自显影法观察局部脑血流rCBF变化，发现血肿量为25，50，100微升的各组在血肿形成后1分钟迅速出现血肿部位及同侧额叶的rCBF明显下降，其下降程度与血肿大小成正相关。 国内有人用SPECT观察了30例脑出血患者rCBF的变化，其中仅7例病灶区血流量下降，其余病例均表现为皮质和小脑半球广泛缺血。 一般来讲，血肿越大rCBF下降越明显。最显著的是额区或运动区。 rCBF下降高峰期在15天以后，一个月左右达到最低点，并持续一段时间后恢复，即使早期血肿完全吸收或手术清除血肿后， rCBF的 下降仍持续相当长的时间。 脑出血后凝血状态 有学者测定52例脑梗死和18例脑出血患者有关凝血的19项检查指标，结果出血性卒中与缺血性卒中之间无一项有差异性。 林秀谨研究了54例急性期脑出血，证实出血性卒中急性期血液呈高凝状态。 动物和人类实验均发现血肿能诱导周围脑组织明显的炎症反应。 凝血酶和其它凝血过程最终产物以及细胞膜性成分、细胞内大分子物质渗入血肿周围脑组织，是构成炎性过程的主要诱因。 总之细胞毒性物质、炎症介质的活化、基质金属蛋白酶的诱导、白细胞聚集、血-脑屏障的破坏都参与了出血后的继发损伤。 * *