脑出血(PPT-57)演稿.ppt

鉴别诊断 4．对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头CT无出血性改变。 脑出血治疗 1．一般处理 2．控制脑水肿 3．控制高血压 4．脑出血的止血问题 5．保证营养及维持水电平衡 6．并发症的防治 7．外科治疗 8．康复治疗 1．一般处理 观测体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化，保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，维持血氧饱和度在90％以上。加强护理，保持肢体的功能位。意识障碍及消化道出血者宜禁食24～48小时，之后放置胃管。 2．控制脑水肿 降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节，可选用甘露醇、利尿剂、甘油、10％血浆白蛋白和地塞米松。一般首选甘露醇。药物具体用法： 甘露醇： 20％甘露醇125～250 ml静脉滴注或注射，1次／6～8h，连用7～10d。副作用为电解质紊乱及肾功能衰竭等，冠心病、心功能和肾功能不全者慎用。 甘油： 10％复方甘油500ml，静脉滴注，1次／d，3～6h滴完，作用较缓和，用于轻症。副作用为恶心呕吐，输液过快易发生溶血。 利尿剂： 速尿40mg，静脉注射，2次／d，长于甘露醇合用。 血浆蛋白： 10％血浆蛋白50ml，静脉滴注，1～2次／d。可提高胶体渗透压，作用较持久。 皮质类固醇： 地塞米松10～20mg，静脉滴注，然后4mg／次，4次／d。但不能长期使用，因对高血压、糖尿病、溃疡病及感染不利。（脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3～5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。常用皮质类固醇减轻脑出血后脑水肿和降低颅内压，但有效证据不充分。） 3．控制高血压 应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压等情况确定最适合血压水平。收缩压180—230mmHg或舒张压105—140mmHg宜降压治疗，收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。 控制高血压 急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。急性期后可常规用药控制血压。 4．高血压性脑出血的止血问题 高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无需用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期﹙＜3小时﹚给与抗纤溶药物如6－氨基已酸、止血环酸等。立止血也推荐使用。脑出血后凝血功能评估对检测止血治疗是必要的。 5．保证营养及维持水电平衡 每日液体输入量按尿量＋500ml计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。 6．并发症的防治－感染 发病早期或病情较轻时通常不使用抗生素，老年患者合并意识障碍易并发肺感染、尿潴留或导尿易合并尿路感染，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素治疗。保持气道通畅，加强口腔及呼吸道护理，痰多不易咳出时应及时气管切开，尿潴留可留置尿管并定时膀胱冲洗。 并发症防治－ 应激性溃疡1 可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂、氢离子泵抑制剂预防，如甲氰咪胍0.2～0.4／d，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，1～2次／d；洛赛克20mg／d口服，1～2次／d，或40mg静脉注射。一旦出血可应用止血药，如去甲肾上腺素8mg加冰盐水150ml分次口服，4～6次／d； 并发症防治－ 应激性溃疡2 云南白药0.5g口服，4次／d；洛赛克40mg加100ml生理盐水，静脉滴注，1～2次／d；凝血酶1ku加生理盐水20ml，口服或灌注，每1～6小时1次；立止血10ku～20ku，静脉注射、肌肉注射或皮下注射，1次／d。保守治疗无效时，可在内镜直视下止血，须注意呕血引起窒息，同时补液或输血以维持血容量。 并发症防治－稀释性低钠血症 10%脑出血病人可发生，因抗利尿激素分泌减少，尿排钠增多，血钠降低，可加重脑水肿，每日应限制水摄入量800－1000ml，补钠9－12g；宜缓慢纠正，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症。 并发症防治－脑耗盐综合征 心钠素分泌过高导致低血钠症，治疗应输液补钠。 并发症防治－ 痫性发作 以全面性僵直－阵挛发作或局灶性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定10—20mg。个别病例不能控制发作可用苯妥英钠15－20mg／kg静脉缓慢推注，不需长期用药。 并发症防治－中枢性高热 宜先行物理降温，效果不佳者可加用多巴胺能受体激动剂，如溴隐亭3.75mg／d，逐渐加量值7.5－15mg／d，分次服用；或用硝苯呋海因0.8－2.0mg/kg，肌肉或静脉给药，1次／6－12h，缓解后，100mg,2次／d。 并发症防治－下