胸腔闭式引流相关护理改编.ppt

胸腔闭式引流的护理 概述 胸腔闭式引流是指将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，且引流系统与大气压不相通。它主要是利用半卧位达到顺位引流，当肺组织本身扩张及病人有效咳嗽时，利用呼吸时的压力差，将胸膜腔内的气体或液体引流到体外，从而达到治疗的作用。 原理和目的 胸膜腔是维持肺膨胀与气体交换的条件,正常胸内压平均低于大气压0.392~0.490 kPa(4~5 cmH2O)。 胸腔闭式引流是以重力引流为原理,其目的是引流胸腹膜腔内渗液、血液及气体,使胸膜腔闭合,重建维持胸腔负压,维持纵隔正常位置,促进肺的膨胀,恢复肺功能。同时预防和治疗胸膜腔感染。 另外,引流管又是术后观察胸膜腔内变化的窗口,通过观察引流管内的压力以及引流液的内容、颜色、气味和引流量等可以间接了解胸膜腔内的变化情况,并可及时作出诊断和处理。 适应症 ①自发性气胸，肺压缩大于50%者。 ②外伤性血、气胸。 ③大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者。 ④脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张。 ⑤开胸术后引流。 如肺叶切除术后，心脏手术后 置管部位 ①排出气体---患侧锁骨中线外侧第2肋间 ②引流液体---患侧6~8肋间,腋中线或腋后线。 ③引流脓液---脓腔最低点 ④上肺叶切除---2根，上---排气，下---排液 ⑤全肺切除---胸管夹闭. ⑥心脏术后----心包纵隔引流管置于伤口最低处 影响引流的因素 ①水封瓶:胸部水平下60---100cm，禁高于胸部 ②管短—咳嗽、深呼吸???胸水回流??感染 ③?管长—扭曲、增大呼吸道死腔??不易引流??影响肺膨胀 ④?翻身活动—防止受压、打折、扭曲、脱出 ⑤保持通畅—15—30分钟挤压一次 ⑥正常水柱波动4—6cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大，水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处，水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。 评估 评估病人 评估引流效果 病人方面 视： 病人精神 状态 查： 气管的位置是 否居中 问： 主观症状 是否改善 听： 双肺呼吸音 是否对称 触: 患者切口周围 有无皮下气肿 生命体征： 氧饱和度 情况 病人体位 是否合适 有痰、有液 有气等 胸闷、憋气 疼痛等 引流是否通畅 合适的体位 通常取半卧位 雾化、叩背 咳嗽深呼吸等 相应护理措施 查找相关原因 原 因 引流管 方面 引流系统 是否密闭 引流颜色 性状、量 引流管 的位置 有无水柱 波动 空气进入 胸膜腔 波动大： 胸腔残腔大， 肺未张开 打折、堵管或 肺膨胀良好 颜色正常否 排液还是 排气，第几 肋间 突然减少： 胸片： 引流瓶距 胸腔出口 多高 否 有 无或小 多 少 常见护理问题 ①疼痛 ②清理呼吸道低效； ③有感染的危险； ④有引流不畅的可能； ⑤潜在并发症--开放性气胸、纵隔气肿 疼痛  相关因素： 1 胸壁伤口。 2 引流管放置的位置。 主要表现： 1 病人诉引流管处伤口疼痛，咳嗽及深呼吸时加剧。 2 呼吸浅快。 3 病人不愿咳嗽排痰，听诊双肺可闻及痰鸣音。 护理措施： 1 告诉病人有关密闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好地配合医护人员。 2 病人咳嗽排痰时轻提引流管，防止摆动导致疼痛。 保持引流通畅，及时提供医师拔管指征，以尽早拔管。 4 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。 重点评价： 1 病人疼痛的程度、时间及性质。 2 控制疼痛的措施有效与否。 清理呼吸道低效 相关因素： 1 胸腔闭式引流插管，不利咳痰。 2 因疼痛而不愿咳痰。 主要表现： 1 呼吸浅快。 2 喉头可闻及痰鸣音。 3 可出现紫绀、低氧血症和高碳酸血症，甚至可致窒息。 护理措施： 1 协助病人咳嗽排痰，可扶坐起拍背，咳痰时协助轻提引流管，以免管道摩擦引起疼痛，致咳痰无效。 2 给予雾化吸入，稀释痰液。 3 病人咳嗽排痰前适当给予止痛剂，使疼痛减轻，增加咳痰的效果。 4 每班仔细听肺呼吸音，发现异常，及时处理。 5 必要时鼻导管吸痰和支气管纤维镜下吸痰。 重点评价： 1 双肺听诊是否清晰。 2 病人是否能正确掌握咳嗽排痰的方法。 3 病人是否了解咳嗽排痰的重要性。 有感染的危险  相关因素： 1 与胸壁切口有关。 2 引流装置消毒不严。 3 病人家属无菌知识缺乏，与护士向其家属交待不清有关。 主要表现： 病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。主要表现：病人可有发热，白细胞数增高，插管周围红肿，引流管内可有脓性液体流出。 护理措施： 1 向家属传授引流装置的管理知识，如不要自行将引流