胸外科,危重病人相关的护理.ppt

休克早发現早处理 休克---是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。 休克的分类 低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克。 休克的分类 （一）低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有：创伤性大出血、内脏破裂出血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外 休克的分类 （二）分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。 休克的分类 （三）心源性休克 心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。 休克的分类 （四）梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。 临床分期诊断标准 早期：代偿性休克阶段，表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。患者神志清醒，烦躁，恐惧，精神紧张，恶心呕吐，全身皮肤苍白，口唇及甲床微绀，手足湿冷，脉搏增快有力，尿量减少，血压正常或稍低，毛细血管充盈时间延长。 临床分期诊断标准 中期：失代偿性休克阶段，意识尚清楚，但表情淡漠，反应迟钝，或有意识模糊，口干渴，脉细速，按压稍重即消失，呼吸浅促，皮肤湿冷加重，有花斑，指端青紫，浅静脉萎陷，尿量20ml/h，甚至无尿，血压进行性下降，收缩压60-80mmHg，原有高血压者较基础水平下降20—30%，脉压20mmHg。进一步加重可出现昏迷状态，收缩压小于60mmHg，重要器官出现灌注不足，生命器官出现功能障碍。 危重患者的 评估与护理 胸外科 主要内容 一、危重症定义与病情评估的意义 二、病情的评估与护理 三、护理人员的素质及设备、设施要求 一、危、重症定义及其病情观察的意义 危重患者： 一个或多个器官 功能障碍；病情随时可能发生病情变化而危及生命的患者。 需要进行气道管理、呼吸、循环、神经系统功能支持、维持水电解质和酸碱平衡的患者。 病情评估的意义： 1.及时发现病情变化， 赢得抢救时机 2.为诊断、治疗、 护理提供依据。 二、病情评估与护理 内容：9大系统、8大 生命体征 体温 意识状态 脉搏/心跳 瞳孔 呼吸 尿量 血压 疼痛（SpO2） 肢体活动、胃肠功能、 皮肤粘膜、化验检查 病情观察的方法 直接观察法 间接观察法 直接观察法 触诊 叩诊 听诊 嗅诊 问诊 视诊 间接观察法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学检查 1.2.神经-运动系统的观察 1）意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 嗜睡 可唤醒，回答问题正确。 意识模糊 觉醒与认知障碍，注意力不集中、思 维迟钝不清晰。 昏睡 强刺激能短暂觉醒，回答问题不正确。 昏迷 浅昏迷 深昏迷 （随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征） 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全身肌肉松弛， 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 2）瞳孔 1、正常瞳孔 2、异常瞳孔 一侧散大 一侧缩小 双侧散大 双侧缩小 正常瞳孔 呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2-5mm，对光反应灵 异常瞳孔 散大：在自然光线下瞳孔直径 〉5 mm。 常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态 在自然光线下瞳孔直径〈 2 mm 。 常见于有机磷农药、吗啡