胰腺炎病人营养支持.ppt

重症急性胰腺炎的早期肠内营养——我们的实践与认识 南京军区南京总医院 南京大学医学院临床学院 全军普通外科研究所 第一阶段： 70年代－90年代初期 TPN时代 SAP病人TPN策略的变迁 静脉高营养：高热卡高氮的营养支持 1989年，代谢支持 代谢支持＋代谢调理 低热卡的TPN——允许性低热卡摄入 The natural history of SAP 急性反应期 自发病至2周左右，常有脏器功能不全和血液动力学不稳定 主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS 治疗重点是重症监护下的非手术治疗，强调器官功能的维护 急性反应期代谢特点 高代谢、高分解，高血糖、高血脂、低蛋白血症、低钙和低镁等 机体对外源营养物耐受不良 由于SAP病人往往原先营养状况良好，营养物摄入不足的矛盾并不突出 急性反应期的营养支持策略 必须清楚地认识到此时高代谢高分解几乎是不可避免的 营养支持的目标是纠正代谢紊乱，尽可能将蛋白质的丢失减少到合理水平，不因为过多的营养，给器官功能增加不适当的负荷 营养途径：以肠外营养为主 热卡摄入在1.0-1.1倍REE或20kcal/kg.d 或更低 氮量0.2g/kg.d 感染期 2周至2个月左右 主要表现为胰周及腹膜后广泛的细菌或真菌感染，及其介导的MODS 部分病人不同程度合并脏器功能不全 本期治疗的重点是抗感染和胰周引流和营养支持 感染期的营养支持 重点是提供适当的营养底物，尽可能将蛋白质的消耗减少到合理水平 总热卡摄入应在1.2倍REE，或25－30kcal/kg.d左右,氮量0.2-0.24g/kg.d,如果脂肪廓清良好，糖/脂比例可达到5：5 营养途径应尽可能以肠内营养为主，应想方设法建立空肠营养入路 残余感染期 时间为2个月以后 感染得到良好的控制，应激明显降低 后腹膜或腹腔内残余脓腔，常常引流不畅，窦道经久不愈 个别病人伴有消化道瘘 各器官系统功能正在恢复，并与营养状况的恢复息息相关 残余感染期的代谢特点 存在营养不良 逐步恢复到正氮平衡， 机体对外源营养物耐受良好 代谢紊乱明显减少 残余感染期的营养支持 重点是增加营养摄入，获得正氮平衡 总热卡摄入应在1.5倍REE或30－35kcal/kg.d之间,氮量0.24-0.48g/kg.d 营养途径：肠内营养，并最终过渡到经口饮食 当肠瘘存在，肠内营养无法实施时考虑用肠外营养 南京军区总医院 20 年来重症急性胰腺炎病人营养支持模式的回顾 以 TPN 支持为主 以 EN 支持为主 TPN 比例 EN 比例 TPN 支持时间 EN 开始时间提早 营养模式的改变是我科20年来SAP救治成功率提高的重要原因之一 第三阶段：2003年以来——早期肠内营养策略 阶段性营养支持策略 急性期： 以 TPN 为主，随着 胃肠功能逐步恢复 ，逐渐经空肠 EN 二、为什么要早期肠内营养？ 难点一、SAP早期的过度炎症反应 SAP急性期的主要矛盾是全身炎症反应综合症，及其引起的MODS 炎症反应与肠道有关吗？ Intestinal permeability changes in acute pancreatitis 在大鼠急性胰腺炎观察到，对大分子的通透性显著增加，并与严重度密切相关 －－ Ryan et al Gastroenterology 1993;104:890–5. 85例重症急性胰腺炎观察到，与轻型胰腺炎和健康志愿者相比，对大分子聚乙二醇（ polyethylene glycol 3350) 的通透性明显增加 发生在发病后 72 hours内，并且与临床预后显 著相关 发展为MOF 死亡者更明显增加 ——Ammori BJ,etal. J Gastrointest Surg 1999;3:252–62. 肠内营养的重要意义 肠道粘膜的营养----粘膜营养 30%来自动脉血液供应 70%来自腔内营养物质----腔内营养 组织特异性营养因子----Gln Diet fiber 肠内营养改善胃肠动力 肠内营养增加肠道的血流 Nutrition support in acute pancreatitis: a systematic review of the literature.. This is a review of 27 prospective randomized trials conducted in adult patients with acute pancreatitis that evaluated interventions with