胆道结石医疗护理和查房.ppt

胆道结石护理查房 普外科八A病区 主持人：顾莉萍 主讲人：陆华英 目的 胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 胆道系统解剖 胆道系统解剖 胆汁的分泌和排泄 未进食时：肝细胞分泌→胆小管→小叶间胆管→左、右肝管→肝总管→胆囊管→胆囊贮存与浓缩。 当进食时：①肝内胆汁→左、右肝管→肝总管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。②胆囊内胆汁→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠降部。 胆道结石 胆道结石临床表现 不同部位的胆结石鉴别 黄疸 胆红素的转化 结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素原。绝大部分尿（粪）胆素原随粪便排出，小部分（约1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏排出。 在胆红素代谢过程中，任何一个环节发生了障碍，都将引起胆红素在血浆内含量升高，产生高胆红素血症。 胆汁淤积性黄疸机制 并发症 急性化脓性胆管炎特征性表现 胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 胆源性胰腺炎是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。 肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。 实验室检查 血常规：WBC,N升高 肝功能：AST,ALT, TBIL , DBIL升高 超声诊断 诊断准确率95%以上 CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP） 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）和经皮肝穿刺胆道引流（PTCD） 内镜逆行胰胆管造影 （ERCP） 胆道镜检查 胆道结石-治疗原则 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发 胆道结石-常用手术方式 ERCP(逆行胰胆管造影) +EST(十二指肠乳头括约肌切开术) LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术 OC+CBDE 胆囊结石手术适应症 1.结石直径≥3cm;合并需要开腹的手术;2.伴有胆囊息肉1 cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5.合并糖尿病;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。 胆总管切开取石、T管引流术 1.适用于术前有梗阻性黄疸史 2.胆囊多发结石 3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现 4.有急性或慢性胰腺炎病史 5.胆总管切开后常规留置橡胶T管。 T管引流 手术方法? ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后1-3月拔除。 T管引流的目的 1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。 2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 4.经T管溶石或造影等。 T管的观察 正常引流液: 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml, 黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左右。 T管的观察 异常引流液： 1).色、质:混浊（胆道感染）\有渣屑（胆道内有泥沙样结石）\浅淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）\多（胆管下端梗阻）\无（T管脱出或折叠或阻塞） T管拔管指征 黄疸减退，无腹痛发热症状，T管引流液色质正常，量减少 夹管后无腹痛发热黄疸加重表现 T管造影无残余结石或胆道狭窄 放置6周以上后试行拔管 基本资料 四史 既往史：平素体健，有“高血压”病史多年，不规则服药，否认糖尿病，肝炎，结核等病史 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：生居于苏州，无毒物及放射性物质接触史，无不良嗜好，已婚已育，有三子一女，体健。 家族史：否认家族性遗传病，无传染性疾病。 社会心理状况：家庭支持系统良好，女儿照顾，有医保。 入院体检 T36.7℃ P76次/分 R16次/分BP103/67mmHg 神志清楚，精神正常。全身皮肤粘膜轻度黄染，右上腹、右中腹及剑突下压痛，以剑突下为重，伴肌卫，无反跳痛。Murphys征阳性。左侧腹无压痛，全腹叩诊呈鼓音，肝区叩痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性 辅助检查 腹部CT：考虑胆囊结石