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胆管结石的治疗与护理 泌外肝胆科 欧阳宇霞 2014-11 定义 胆管结石为发生在肝、内外的结石 肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见 肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其症状也常由肝外胆管结石引起。 肝胆管结石的病因和分类 1、胆管结石据病因分为原发性胆管结石（胆色素结石和混合型结石多件）和继发性胆管结石（以胆固醇结石多见） 2、据部位分为肝外胆管结石（肝管分叉不以下结石）和肝内胆管结石 肝胆管结石的形成与以下因素有关 胆道慢性炎症 细菌感染 胆道蛔虫 胆汁淤滞 营养不良 胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素 胆汁淤滞是结石形成的必要条件 临床表现： 如果并发急性梗阻性化脓性胆管炎则除以上三联征外，还有休克及中枢神经系统受抑制表现，即Reynolds五联征 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气。厌食油腻食物等 肝胆管结石病的诊断 根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： Ⅰ型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型 Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型： 肝胆管结石病的治疗 外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发 处理原则 以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄，去除感染病灶 胆道术后常放置T管引流。主要目的是：1、引流胆汁和减压 2、引流残余结石 3、支撑胆道 4、经T管溶石或造影 肝内胆管结石病的手术方法 1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用 肝外胆管结石病的手术方法 1.胆总管切开取石术加T管引流术 2.胆肠吻合术 3.Oddi括约肌成形术： 4.经内镜Oddi括约肌切开取石术 腹腔镜胆囊切除术LC LC的优点和局限性 优点 创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少 术后恢复快、住院时间短 遗留疤痕少 局限性 　　术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能替代OC LC的适应症和禁忌症 适应症： 禁忌症 疑有胆囊癌变者 合并有原发性胆管结石或狭窄 腹腔内严重感染和腹膜炎 疑有腹腔广泛粘连 合并妊娠 有出血倾向或凝血功能鄣碍 严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术 胆总管探查加T管引流术 适应症 单纯胆总管结石 上下端均通畅，无狭窄或其他病变者 T管引流量、放置时间 术后24H内300~500ml，恢复进食后，可有600~700ml，以后渐少至200ml左右，太多或太少须注意 放置2周或更长 注意事项 拔除T管前，常规T管造影 造影后开放T管引流24小时以上 宜用胶质T管 对长期使用激素、低蛋白血症、营养不良应推迟拔管时间 如结石残留，6周以上经窦道纤维胆道镜取石 护理诊断 1、疼痛 与结嵌顿至胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 2、体温过高 与胆道梗阻至急性胆管炎有关 3、营养失调：低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关 4、有皮肤完整性受损危险 与胆盐沉积致皮肤黄疸瘙痒及术后胆汁渗漏有关 潜在并发症：出血，胆漏及感染等 护理措施 1、减轻控制疼痛 1. 卧床休息，2.禁食、胃肠减压指导深呼吸放松，缓解疼痛，3.遵医嘱使用止痛药 2、降低体温 1.采用物理或化学降温；2.控制感染，遵医嘱使用有效抗菌药 3、营养支持 1.禁食病人胃肠外途径补充足够热量、水、维生素、氨基酸等；2.未禁食者，鼓励进食高蛋白，高碳水化合物、低脂饮食 4、皮肤护理 1.保持皮肤清洁，温水擦洗皮肤；2.瘙痒剧烈者，遵医嘱用药；3.注意引流管周围皮肤护理，及时更换浸湿敷料，防止胆汁刺激和损伤皮肤。 并发症预防和护理 1、出血 1）卧床休息 1）改善和纠正凝血功能 3）加强观察 术后早期腹腔引流管引出血性液体是否增多，患者有无腹胀，腹围增大、伴有脸色苍白，脉搏细速、血压下降等，提示可能有腹腔出血症状，应及时报告医生 2、胆漏 1）加强观察：术后有无发热，腹胀、腹痛等腹膜炎的表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆漏，应通知医生及时处理 2）妥善固定引流管，防逆流 3）保持引流通畅，从近端向远端挤压引流管，更换引流装置时注意无菌操作。 4）观察引流液的量，性状。正常胆汁黄绿、清亮无沉渣。成人日分泌量月800~1200ml若胆汁突然减少，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应查找原因及时处理。若引出胆汁过多，常提示胆管