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第 二 十 六 章胆道疾病病人的护理 第 一 节解剖生理概要 胆道系统的生理功能 胆汁的生成分泌和代谢 胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。 胆汁的生成：肝细胞、胆管。 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。 肠肝循环 胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。 胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。 第 二 节胆道疾病的特殊检查及护理 胆道疾病的特殊检查 影像学检查 B超检查 放射学检查 腹部X线平片 口服法胆囊造影（OC） 静脉法胆道造影（IVC） 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 术中及术后胆管造影 CT、MRI 核素扫描 其它检查 术中胆道镜 术后胆道镜 B超检查的适应证 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其它胆道疾病 手术中B超检查 B超检查的注意事项 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。 口服胆囊造影法注意事项 造影前2~3天少食产气食物。 造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。 造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。 服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后30~60分钟摄第三张片。 准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。 静脉法胆道造影注意事项 检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 检查前晚服缓泻剂。 检查日晨禁食。 检查前作碘过敏试验。 经皮肝穿刺胆道造影注意事项 术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 检查前3天全身应用抗菌素。 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。 ERCP的目的 诊断胆道及胰腺疾病 取活体组织 收集十二指肠液 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 取除胆道结石 ERCP的适应证 胆道疾病伴黄疸 十二指肠及乳头部的病变 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤 胆胰先天性异常 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病 ERCP的护理 病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。 造影后2小时方可进食。 注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 遵医嘱给予抗菌素。 第 三 节胆石病和胆道感染 胆石的分类 按其成分不同可分为： 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。 胆色素结石：含胆色素为主。 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。 按结石形成的部位可分为 胆囊结石 胆管结石 按形成原因分 原发性胆管结石 继发性胆管结石 按形成部位分 肝外胆管结石 肝内胆管结石 胆石的成因 胆道感染 代谢异常 胆囊结石、急性胆囊炎的病因 胆囊管梗阻 细菌感染 创伤、化学性刺激 胆囊结石的病理改变 胆囊积液——白胆汁 急性单纯性胆囊炎 化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现 腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。 消化道症状 Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。 胆囊结石、急性胆囊炎的诊断 症状 体征 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 血清转氨酶及胆红素的异常 B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。 胆囊结石、急性胆囊炎的治疗 手术治疗 胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术） 经腹切口胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。 非手术治疗 禁食、胃肠减压 补液、记录出入量 控制感染 解痉止痛 中药溶石疗法 胆囊切除术的指征 口服胆囊造影胆囊不显影； 结石直径超过2~3cm； 全并糖尿病者在糖尿病已控制时； 老年人和心肺功能障碍者。 发病在48~72小时内； 非手术治疗无效且病情发展的； 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等） 胆总管探查、T型管引流术的指征 术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。 术中造影发现胆管结石、胆道梗