胆囊结石伴慢性胆囊炎疾病查房.ppt

疾　病　查　房 胆囊结石伴慢性胆囊炎 分　类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 病　因 1 、胆汁成分改变 （1）胆固醇：胆固醇和磷脂形成的液泡正常配比范围比例发生改变，液泡变大形成胆固醇结晶，在一定条件下结聚为胆固醇结石的核心。 （2）混合胶粒：胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者组成的混合胶粒。其三者的比值发生改变，如胆汁酸分泌不足或胆固醇分泌过多，均会成为胆固醇过饱和的致石性胆汁。 治疗原则 　 胆石症多采用手术治疗，术式如下：①胆囊造口术；②胆囊切除术；③胆总管探查、切开取石和引流术；④肝叶切除、肝胆管空肠Roux-en-Y吻合术；⑤腹腔镜胆囊切除术。 对于一些较小的胆囊、胆道结石，可采用体外震波碎石，中西医结合的溶石、排石疗法等。 病史汇报1 患者，女性，38岁。因右上腹胀痛2月。于2012－07－23来院就诊，患者2月前无明显诱因下出现右上腹胀痛，呈阵发性，不剧，无畏寒发热，无恶心呕吐，无皮肤眼白发黄。遂至台州市中西医结合医院泽国院区就诊，查肝胆脾B超示“胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）”。今为求进一步手术治疗，拟“胆囊结石”收住入院。 病史汇报2 查体：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/ 70mmHg, 神志清，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包块，肝区叩痛不明显，肠鸣音正常，四肢活动自如，双肾区叩痛（-）。 辅助检查：肝胆脾B超：胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）。入院后完善相关检查， 择期行胆囊切除术。 病史汇报3 2012-07-24在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。腹平软，切口敷料干洁。术后于一护，禁食、抗感染、护胃等治疗。 7-25术后第一天，患者精神稍软，情绪稳定，低半卧位，可下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动未恢复。 7-26术后第二天，患者精神好，情绪稳定，可下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动恢复，予改半流质饮食，现患者已进食米粥，无诉不适。 病史汇报4 既往史：既往体健；否认“高血压，糖尿病，冠心病”等病史；否认肾脏疾病史；否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病；15年前及7年前有“剖宫产”病史，10年前有“阑尾手术”史，4年前有“右手外伤手术”史，遗留右手功能障碍；否认输血史；有青霉素过敏史，表现为全身皮疹，否认其它食物与药物过敏史；预防接种按当地计划进行。 个人史：出生于浙江路桥新桥，初中文化，个体户，否认长期外地居留史，未到过疫区，否认冶游史，否认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质接触史，无不良生活习惯。 病史汇报5 月经史：4～6天/28～30天/13岁/2012年6月30日。月经周期规则,月经量中等，颜色正常；无血块、痛经。 婚育史：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。 家族史：父亲已故多年，死因不详，母亲体健，有一兄一妹，均体健，否认家族中二系三代遗传性及传染性疾病史。 4、提供相关知识 向患者及家属介绍胆石症和与腹腔镜手术相关的知识，如疾病的发生、发展，手术的适应症、术前准备、手术的基本过程，让患者了解相关知识，以便更好的配合治疗和护理。 健康教育 1、告诉胆囊切除术后常有大便次数的增多，数周数月后逐渐减少。由于胆管结石复发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不适时应及时来院复诊。 2、病人理解低脂饮食的意义并能够执行。 3、鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心，只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定，病人完全可以正常生活和工作。 * （3）胆石间质与胆石：将胆固醇和胆红素钙这些松散的结晶或颗粒粘结凝聚起来，形成结石，这种物质就是胆石间质。 （4）胆红素、金属元素与胆石：胆石中的钙含量，胆固醇类结石平均为50.63%；胆色素类结石平均为86.0%。胆色素结石中检出许多无机及有机成分，包括重金属、蛋白质、钙、镁等磷酸盐、碳酸盐及硫酸盐、脂肪酸的钙皂。 2 、胆流力学因素 （1）胆流动力障碍：任何原因胆流驱动压减弱，胆流动力障碍或其他综合因素，都会造成胆囊胆汗瘀滞、感染和形成结石。 （2）胆汁粘度：胆石、胆汁的粘度高于正常，并与糖蛋白、胆固醇、胆红素、卵磷脂和胆酸的多种因素成正相关。当胆汁粘度增高，胆管阻力增加超过胆囊最大收缩排空能力时，发生胆汁瘀滞。 （3）畸形：胆囊胆道的解剖或病理造成的畸形，如胆囊间隔、胆囊折叠，胆囊管狭窄扭曲等，均可造成胆汁淤滞。 3 、胆道系统感染 ：胆囊、胆道感染是形成结石的重要原因。常见的感染原因是肠道寄生虫，除蛔虫残骸或蛔虫卵容易形成胆石核心外，中华分支睾吸虫、钩虫等