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肾功能不全时ACEI的使用问题 肾功能的评估 血清肌酐水平能代表肾功能吗? GFR－更敏感的评估肾功能的指标 GFR的测定99mTc-DTPA肾动态显像法 99mTc-DTPA肾动态显像法测定GFR是目前广泛应用的方法 不用收集病人的血、尿标本，且技术简化、省时，能测量患者的分肾功能而被广泛应用于临床 目前应用最多的是改良的Gates 法 John S等、Itoh K等以多血浆法核素的血浆清除率作为参考标准对Gates法进行评价 总体结论是： 该方法与真实GFR（tGFR）存在显著差异。 Gates法获得的GFR的准确性甚至不如公式法和Ccr。 GFR的估算内生肌酐清除率 内生肌酐清除率 方法（24h留尿计算法）： 1.低蛋白饮食３天，禁肉类，少动 2.第４天晨留尿(24小时)，同步取血、尿测定Cr 3.计算: 尿肌酐浓度(μmol/L)×24小时尿量(ml) 血浆肌酐浓度（μmol/L）×1440 GFR的估算内生肌酐清除率 优点：价格便宜， 操作方便 缺点 留取尿量不准确 肾小管分泌肌酐，Ccr往往过高估计GFR的真实值。 当GFR在15-25ml/min/1.73m2时，Ccr/GFR=1.6：1 当GFR＞100ml/min/1.73m2时 Ccr/GFR=1.15：1 Giovannetti S, Barsotti G: In defense of creatinine clearance. Nephron 59:11-14,1991 GFR的估算内生肌酐清除率 其准确性并不优于公式法 临床不再常规推荐使用24小时尿标本法测定肌酐清除率，作为估计肾功能水平的方法。（Lesley A. Stevens, M.D etc. Assessing kidney function—Measured and Estimated GFR. N Engl J Med 2006; 354:2473-2483.） 下列情况下可考虑应用： 特殊饮食 (素食者饮食、肌酸补充) 异常肌肉容量 (截肢术后、营养不良、肌肉萎缩) 接受透析的病人 GFR的估算 Cockcroft – Gault公式 Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 利用了249名病人（男性占96%）肌酐清除率的资料 Male： （140-Age）×Wt（Kg） 72×Scr(mg/dl) Female×0.85 为什么在肾病领域强调ACEI/ARB的使用 ACEI/ARB CCB、beta-block 减少尿蛋白 延缓GFR? 压力依赖作用 降低全身血压 降低肾小球滤过压 非压力依赖作用 ARB /ACEI肾脏保护作用基本机制 减轻肾小球高滤过,高灌注 非压力依赖作用 抗增生 减少AngII对足细胞的不良作用 抗肥大及致纤维化作用 控制血压和蛋白尿是延缓CKD进展的关键 降低血压 降低蛋白尿 微量白蛋白尿 蛋白尿 肾脏事件链上发生的并发症和死亡 CKD患者血压的控制 CKD患者蛋白尿的控制 CKD IV－V期患者的ACEI或ARB的使用问题 目标和基本原则 治疗目标 尿蛋白 1g/d 130/80 mmHg 尿蛋白1g/d 125/75 mmHg 治疗原则 早期 足量 降压剂量不是降蛋白尿,保护肾功能的剂量 大剂量降蛋白的效果好而不良反应并无增加 长期 阶梯降压 收缩压不低于110 mmHg CKD病人高血压的控制状态 BP 充分控制 37％ 非糖尿病CKD ： 血肌酐≥1.6mg/dL的男性或≥1.4mg/dL的女性中仅仅11%的患者血压控制在130/85 mmHg，仅27%140/90 mmHg， 糖尿病肾病： 血压控制率也很低,仅仅12%的病人血压控制在130/85 mmHg 48%的病人仅用一种降压药物 Barriers to 130/80mmHg goal Side effects Patient compliance Orthostatic hypotension Physician ineritia 联合用药与早期用药 利尿剂是ACEI/ARB常用的合并用药的选择 利尿剂+ACEI/ARB尤其适于老年人的降压治疗 利尿剂是首选的二线药物 可增强ACEI、ARB、CCB和其他降压药物的效