肺血栓性疾病王芹芹课件.ppt

实验室检查 –（2）生物标志物检查  心肌肌钙蛋白I和T 心肌肌钙蛋白I和T的升高意味着右室扩张、微小梗死灶形成和心肌损伤， 肌钙蛋白T阈值为0.09ug/L，特异性为92%，预测院内病死率敏感性为80% 实验室检查 –（2）生物标志物检查 脑钠肽 脑钠肽多用于慢性心衰和急性冠脉综合征 阈值为500ng/L，判断肺栓的特异性为57%，预后不良的敏感性为95% 实验室检查 –（3）通气/血流扫描 肺通气/灌注显像的常见结果： ①肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是肺栓塞； ②病变部位既无通气，也无血流灌注，最可能的是肺实质性疾病，不能诊断肺栓塞(肺梗死除外)； ③肺通气显像异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； ④肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性肺栓塞。 实验室检查 –（4）肺动脉造影 有价值的征象： ①肺动脉内充盈缺损； ②肺动脉分支完全阻塞(截断现象)； ③肺野无血流灌注； ④肺动脉分支充盈和排空延迟。 肺动脉造影检查具有一定危险性，特别是并发肺动脉高压的患者，致残率为1%，死亡率为0.01%~0.5%。 实验室检查 –（5）CT血管造影 常用的有增强螺旋CT和电子束CT(超高速CT)检查： 其直接征象为半月形、环形充盈缺损(附壁)，完全梗阻及轨道征； 间接征象为主肺动脉，左、右肺动脉主干扩张，血管断面细小，缺支堵塞区与正常血运区或实变组织与非实变组织间于肺灌注期呈马赛克征(mosaic perfusion) 肺梗死灶及胸膜改变等。 实验室检查 –（6）超声心动图 经胸多普勒超声心动图 经食管多普勒超声心动图 显示肺栓塞直接征象 显示肺栓塞间接征象 肺血栓栓塞的诊断步骤 疑似肺血栓栓塞症 胸片、心电图、血气分析 D-二聚体 阴性 阳性 住院患者或为高度可疑的患者 阴性 阳性 排除 Wells评分 低度或中度可疑的门诊病人 排除肺血栓栓塞症 CT肺动脉造影 治疗 诊断 高危因素 心电图/x线胸片 症状、体征 动脉血气分析 下肢DVT检查 超声心动图 D-二聚体测定 诊断性结论 肺灌注/通气显像 500μg/L排除急性肺栓塞 高度可能肺栓塞 低、中度可能肺栓塞 正 常 肺栓塞治疗 增强CT/MRA 排除肺栓塞 诊断性结论 肺动脉造影 正 常 （一）一般治疗：监护；绝对卧床；镇痛 （用吗啡或杜冷丁等）。 （二）呼吸循环支持： 1、供氧：面罩或气管插管给氧，若用机 械通气，建议用低潮气量（7mL/Kg） 2、补液：主张低液体负荷。 3、升压药：低血压或休克者可静脉滴注 多巴胺、阿拉明，收缩压应在90mmHg 以上。 急性肺栓塞的治疗 急性肺栓塞的治疗--溶栓治疗(2008ESC) 心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。 低危患者不推荐溶栓治疗。 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。 ?溶栓药物及溶栓方案 链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时??? ???????? 快速给药：150万IU静点2小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时 rt-PA?： 50mg或100mg静点2小时 溶栓时勿同时应用普通肝素； 2-4小时测定一次PT或APTT，低于正常值2倍时，用普通肝素抗凝 急性肺栓塞溶栓治疗适应症和禁忌证 适应症 大面积肺栓（休克） 次大面积肺栓（血压正 常右室功能减退） 绝对禁忌症 活动性出血； 近期（14天内）自发性 颅内出血 相对禁忌证 两周内的大手术、分娩 2个月内的缺血性中风 10天内的胃肠道出血 15天内的严重创伤 1个月内的神外或眼科手术 难治性高血压(收缩压180 舒张压110 mmHg) 近期曾行心肺复苏 血小板计数低于100*109/L 妊娠；细菌性心内膜炎 严重肝肾功能不全 糖尿病出血性视网膜病变 出血性疾病 急性肺栓塞的治疗--抗凝治疗 急性肺栓