肺炎个案查房课件.ppt

* 儿内（一）科 2016年5月12日 甲亢护理查房 病例介绍 护理诊断 护理措施、评价 目 录 CONTENTS 病例介绍 姓名：张馨月 性别：女 年龄：9岁 住院号：788755 主诉：患儿诉胸痛一天半 入院时间：2016-10-10 入院诊断：甲亢 病例介绍 现病史：5天前，患儿无明显诱因出现咳嗽，有痰，经自行口服药物无好转，咳嗽加重，呈阵发性连声咳，有痰不易咳出，伴气喘、气促，时有呻吟，偶有呛奶，精神进奶差，急诊拟“重症肺炎、先心、心功能不全？”收入院。 既往史：肺炎、先心 个人史： 2胎第2产，足月剖宫产，出生体重4.2Kg，生后母乳喂养，8月添加辅食，3月抬头，6月独坐，不能独走，接种按计划进行 家族史：无 病例介绍 入院查体：T：37.5℃ P：158次/分 R：52次/分 BP：108/50mmHg W：8.5kg 神志清，精神差，呼吸促，阵发性咳嗽，气喘，呻吟，见鼻扇及吸气三凹征，皮肤弹性差，汗多，肛周、会阴皮肤发红有少许破损。双肺叩诊清音、呼吸音粗，两肺可闻及中细湿罗音及哮鸣音，心音低钝，胸骨左缘2-3肋间可闻及Ⅲ级连续杂音；肝肋下2.5cm。 住院经过 03-12 精神差，体温37.1℃-38.7℃，咳嗽、咳痰、气喘、呻吟、鼻扇、三凹征，肛周皮肤发红及少许破损，入院后予面罩吸氧、心电监护、抗炎、止咳、平喘、镇静治疗 03-13 体温36.9℃-38.5℃，仍咳嗽、气喘，见三凹征及鼻扇，患儿肛周皮肤仍有发红、破损 03-15 体温正常，心率142次/分左右、呼吸54次/分左右、氧饱92%左右、血压最高127/60mmHg ，予速尿静推后复测BP：110/56mmHg 左右。结合病情，提示患儿已出现心功能不全，加用酚妥拉明静滴 03-17 患儿夜间有呻吟，咳嗽较重， BP：116/68mmHg 左右，予酚妥拉明扩张肺动脉，速尿减轻心脏负荷，多巴胺维持循环 患儿咳嗽好转，仍有气喘、气促，心率140次/分左右、呼吸44次/分左右、氧饱95%左右、血压118/50mmHg,予亚胺培南加强抗感染治疗 03-16 住院经过 03-19 患儿精神好转，偶有咳嗽，痰少，活动后见气喘、气促、轻度吸气三凹症、呻吟，口腔黏膜见白色覆盖物，考虑鹅口疮，予制霉菌素片及复合维生素B片外涂口腔 03-22 患儿精神可，偶咳，无气喘、气促，无鼻扇及吸气三凹征，进奶完成好，体重增加（W:9kg),心率126次/分左右、呼吸38次/分左右、氧饱96%以上、血压98/42mmHg 左右，口腔黏膜覆盖物明显减少，予转出PICU继续治疗 03-24 患儿无咳嗽、咳痰，无呻吟、发热，口腔黏膜覆盖物消退，肛周皮肤完好无发红 患儿出院，定期随访 03-26 护理评估 3.12 3.15 3.19 3.22 3.24 3.26 T(℃) 38.7 36.9 --- --- --- 36.8 P(次/分） 158 142 --- 126 --- 112 R (次/分） 52 54 --- 38 --- 30 BP(mmHg) 108/50 127/60 --- 98/42 --- 90/48 鼻扇、三凹征 有 --- --- 无 --- 无 咳嗽咳痰 有 --- 偶咳、少痰 偶咳 无 无 呻吟 有 --- 偶有 --- 无 无 肛周皮肤 红破 --- 稍红 --- 完好 完好 心功能 不全 无 鹅口疮 口腔完好 心脏彩超 动脉导管未闭、大动 脉水平左向右分流、二尖瓣重度关闭不全 胸片 两肺炎症 心影改变（03-12）两肺炎症较前减轻（03-21） 两肺严重感染 伴有气肿 肺部可见楔形炎症 肝脏下垂 CT B超 血常规 实验室检查 白细胞11.32*10*9/L（03-12） 白细胞6.97*10*9/L（03-19） 护理诊断 03-12 1.气体交换受损 与肺部炎症有关 2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、黏稠、体弱无力排痰有关 3.体温升高 与肺部感染有关 4.潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠 麻痹、感染性心内膜炎 5.营养失调-低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关 6.活动无耐力 与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关 7.生长发育迟缓 与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关 03-12 8.皮肤完整性受损 与局部皮肤潮湿、营养不良有关 9.焦虑（家