肠外营养在新生儿疾病中.ppt

肠外营养在新生儿疾病中的应用 许东宝 2009年2月20日 概述 当新生儿不能耐受经肠道喂养或者喂养量不能达到所需总热量的70%时，需要由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要。国内外研究和临床实践证明，肠外营养对提高危重患儿的救治成功率，减少并发症，提高小儿生存质量确有显著作用，是一种安全有效的方法。1968年Dudrick首次报道应用肠外营养救治一例先天性肠闭锁小儿，我国较正规开展此项目是从80年代开始在一些大的条件较好的医院应用. 现有仪器设备、技术人员及药物情况 目前我科已经有静脉输液泵、监护仪器、消毒严格的配药室、NICU病房以及专业培训具有较高水平新生儿科医生和专科护士。 20%脂肪乳剂每瓶100ml、 小儿复方氨基酸每瓶100ml、 水乐维他（水溶性维生素）、安达美（微量元素）、维他利匹特（脂溶性维生素）. 方法 全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN)指机体代谢和生长发育所需的营养全部由静脉内输入供给。 部分胃肠外营养（partial parenteral nutrition,PPN)有些新生儿可部分经口喂养，不足部分由静脉内输入，保证足够的营养。 营养需要量和营养成分 液体需要量 热量需要量 蛋白质需要量 糖的需要量 脂肪的需要量 各种电解质、微量元素、和维生素需要量 新生儿不同日龄每天液体需要量【ml/(kg.d)】 热卡:25 I. 04一334. 72 kJ/( kg·d)「60一80 kcal/( kg.d). 营养补充热卡计算公式PN=(1一EN/110) x70，其中PN,EN单位均为kcal/kg·d) (110为完全经肠道喂养时推荐达到的热卡摄入值，70为完全经肠外营养支持时推荐达到的热卡摄人值)(C级)。 推荐意见强度分级依据（A级：高质量证据.B级：较好证据.C级：专家意见） 葡萄糖 开始剂量为4--8 mg/(kg·min),按1-2mg/(kg·min）的速度增加，最大剂量不超过11--14mg/(kg·min）。 注意监测血糖，新生儿不推荐使用胰岛素。 氨基酸 推荐选用小儿专用氨基酸。不宜使用成人氨基酸，因为其中不含或含极少量早产儿所需之半必需氨基酸，而甘氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸含量高。 对肝肾功能衰竭者各有专用的氨基酸。 生后12一24 h即可应用(‘肾功能不全者例外)，从(I. 0一2.0) g/(kg·d)开始,早产儿建议从1. 0 g/(kg·d)开始，按0. 5 g/(kg·d)的速度逐渐增加，足月儿可至3 g/(kg·d),早产儿可增至 3. 5 g/(kg·d) 脂肪乳剂 脂肪乳剂生后24小时后应用。（B） 早产儿建议采用20%脂肪乳剂。（B） 中长链混合型脂肪乳剂可能优于长链脂肪乳剂（C） 剂量从0.5—1.0g/kg.d开始，足月儿无黄疸者从1.0—2.0g/kg.d开始，按0.5g/kg.d的速度增加，总量不超过3g/kg.d（ B ） 输注时应注意采用全营养混合液均匀输注，时间大于16小时，定期监测血脂、血小板、避免高脂血症。 （B） 目前脂肪乳剂有10%和20%两种。 早产儿对20%脂肪乳剂清除率比10%脂肪乳剂高。 由于2种溶液含相同类型和数量的磷脂(即卵磷脂），而甘油三酯不同，20%者为200mg/dl，10%者为100mg/dl。 采用10%脂肪乳剂易出现持续的磷脂血症和胆固醇血症，而且甘油三脂也高。 对早产儿尤其是极低体重儿采用20%的脂肪乳剂比10%的脂肪乳剂安全。 10%的脂肪乳剂1ml提供4.6 kJ （1.1 kcal ） 20%的脂肪乳剂1ml提供8.4 kJ （2.0 kcal ） 脂肪乳剂的副作用 脂肪乳剂可有急性反应，发生率1%，首次应用时可以出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象，或全身皮疹，如有上述症状应停用。 有报道输脂肪乳剂时出现显著的高血糖，其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作业增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。 脂肪乳剂的副作用 脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。 有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸/白蛋白（F/A）克分子的比例，如果超过4：1则核黄疸危险增加，尤其是胎龄小于33周和小于胎龄儿。试验证明F/A与脂肪乳的剂量和输入速度有关，血浆胆红素170umol/L (10 mg/dl)时慎用脂肪乳。 脂肪乳剂的副作用 脂肪乳1.0g/kg.d,输入时间大于16小时则其与胆红素结合的危险性很小。 脂肪乳剂另一副作用是对早产儿影响气体交换，研究证明，早产儿在输入脂肪乳时pao2下降。 应每天供给