肝胆外科医疗护理查房1.ppt

1、共同学习肝脏的解剖和生理 2、对原发性肝癌的诊断、治疗及护理有一定了解 分泌胆汁:600~1000ml 代谢功能:糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素等。 凝血功能 解毒功能 吞噬或免疫功能 造血、储血功能 肝再生能力很大，但对缺氧非常敏感，常温一次阻断肝血流不超过10-20分钟。 肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国江苏启东发病率最高。 40~49岁为多，男女之比为3~5:1。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。 上海医科大学中山医院，小肝癌(＜5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。 亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤＜4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月 慢性肝病(85%表面抗原阳性，肝硬变) 化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽)、 其它因素(如肝内寄生虫感染、饮水污染) 。 大体:巨块型、结节型和弥漫型。 组织学:肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。 肝细胞型最多见，占85％以上，多伴肝硬变。 浸润和转移:①肝内转移:最早，侵犯门静脉及分支并形成癌栓。②肝外转移:血行转移，以肺转移率最高。淋巴转移至肝门淋巴结最为常见。种植转移，少见。引起血性腹水、胸水。 原发性肝癌早期无特征性 ①肝区疼痛　为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 ②肝脏肿大　肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。 ③门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 ④黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。 ⑤全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热常见，但抗生素无效。 ⑥伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 ⑦转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。 上消化道出血: 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。 1、肝癌血清标志物检测 血清甲胎蛋白（AFP）测定：相对专一性，放射免疫法测定持续血清AFP ≥400ug/L,并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等。 血液酶学及其他肿瘤标记物检查：r-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、同工酶等。 2、影像学检查 超声检查：B超首选 CT检查 磁共振成像(MRI) 选择想法腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 肝穿刺针行针吸细胞学检查 我国原发性肝癌治疗的三个阶段 50～60年代 大肝癌切除 70～80年代 小肝癌切除 80～90年代 大肝癌变小，肝癌再切除 治疗原则: 早期手术切除最有效。 以手术为主的综合治疗。 首先肝叶切除术 肝动脉结扎加栓塞 经股动脉插管超选择性肝动脉栓塞化疗(TACE) 肝动脉插管化疗 32P微球标记内照射治疗 导向治疗多弹头射频治疗(RF) 无水酒精注射 (PEI) 微波、冷冻微波固化治疗术(MCT) 中西结合、免疫治疗、基因治疗 手术疗法:适用于小于5厘米的“小肝癌” 。 术式:肝叶切除、肝段切除、半肝切除、三叶肝切除。肝边缘肝癌，可部分切除或局部切除。术中至少保留正常肝组织30%，硬化肝组织50%。 规则性肝切除术，常温下间歇肝门阻断切肝术，无血肝切除术，局部根治性切除术。 肝癌根治的概念:距肿瘤 2 cm 手术关键:游离肝裸区，注意肾上腺静脉;肛门阻断在20分钟以内;仔细处理肝断面 肝切除术后并发症:继发性出血、胆瘘，腹腔内脓肿、脓胸、腹水和肝昏迷等。 患者 李洪生 男性　73岁 ，于2010年7月7日以“发现肝脏占位性病变1周” 由门诊步入病房，入院测T：364℃，P：78次／分，R：19次／分，BP:120 ／ 70㎜Hg，无何不适主诉，神清精神可，食欲尚可，二便正常；入院后给予相关检查、治疗，汇同各种特殊检查结果诊断明确提示 “肝脏实性占位、肝弥漫性病变” ，于2010年7月19日择期行“肝右前叶切除术”。术程顺利，术后患者恢复良好。 术前: 1、焦虑 2、恐惧 3、知识缺乏 术后：