肝硬化治疗演示稿.ppt

贺贺有名慢性乙肝肝硬化治疗策略探讨北京大学第一医院 徐小元 教授 内 容 HBV感染结局 肝硬化抗病毒治疗目标和指征 肝硬化抗病毒治疗的循征医学证据 优化的单药抗病毒治疗 联合抗病毒治疗 HBV感染自然史 慢性乙型肝炎的自然史(5年病情的进展及病死率) 肝硬化临床分期 乙肝肝硬化患者的临床治疗目标 对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCC的发生 对于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求 乙肝肝硬化抗病毒治疗指征的共识与不同 乙肝肝硬化抗病毒治疗的循证医学临床实践 贺普丁长期治疗能改善肝脏的组织学 贺普丁或贺维力预防乙肝肝硬化发展为肝癌* 贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:降低并发症发生率 贺普丁治疗失代偿性肝硬化患者:有效改善肝脏代偿功能 联合抗病毒治疗肝硬化策略演变 第一阶段：从单药治疗到耐药后换成单药治疗 第二阶段：从单药治疗到耐药后联合治疗 第三阶段：优化治疗或初始联合治疗 初始联合治疗失代偿肝硬化：抑制病毒复制作用更强 联合治疗：乙肝肝硬化抗病毒治疗的趋势 EASL，2009 对于肝硬化患者，使用拉米夫定治疗时，需考虑联合阿德福韦酯或替诺福韦 AASLD, 2009 失代偿肝硬化患者，初始治疗时可选用拉米夫定或阿德福韦酯,但推荐两者联合应用以减少耐药风险和快速抑制病毒 初始联合治疗失代偿肝硬化模式： 核苷类+核苷酸类 核苷类+核苷类 初始联合,也应注意优化治疗 优化治疗,停那个药 --- 阿德福韦? 剂量加倍之后果 初始联合治疗失代偿肝硬化模式： 为什么多选择贺贺联合治疗? AZT+3TC+EFV(NVP) --- OK AZT+ddI(d4T)+EFV --- NO AZT+EFV+IDV --- yes,but…… 一项随机对照研究 107例活动性乙型肝炎肝硬化患者 拉米夫定+阿德福韦酯联合治疗3年，未发现严重不良事件 与其它核苷类药物相比贺普丁安全性更好 联合治疗方案的选择策略探讨 总 结 贺普丁有效改善肝功能和临床症状，有充分循征医学证据能延缓肝硬化进展,提高患者生存率 贺普丁+贺维力联合治疗肝硬化 优化治疗或初始联合治疗 减少肝硬化失代偿发生 快速、强效实现病毒抑制 耐药率低 安全、耐受性好 谢谢！ 免疫抑制病人如何处理? 接受免疫抑制治疗或化疗前，应筛查HBsAg。 如 HBsAg 阳性，推荐在治疗前6周至治疗后应用替比夫定、阿德福韦、拉米夫定或恩替卡韦。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 预防化疗和免疫抑制剂治疗中HBV再活动 1）数值上初始联合组高出3% 2）两组中分别有34%，37%的肝硬化患者入选 Li HZ,etc. J Clin Hepatol，2009. 12(4):265-267 联合治疗的安全性：107例拉米夫定耐药后联合治疗3年 联合治疗的安全性：145例拉米夫定耐药患者3-4年 基线 4年 P值 中位血清肌酐(mg/dl) 0.9 0.9 NS (范围＝0.6-1.3) Lampertico. P, Vigan.M, Facchetti.F, et al. Four years of Adefoviradd – on in 145 lamivudine resistant patients with chronic hepatitis B: low risk of genotypic resistance to ADV and prevention of virologic breakthrough. AASLD 2008. Abstract 906 无报道 啮齿类动物 有致癌现象 无报道 无报道 致癌性 无 无 无 有对照研究 儿童使用 B C C C* 妊娠级别 常见 罕见 罕见 罕见 严重CK升高 1年 2年 5年 8年 长期安全性报道 替比夫定 恩替卡韦 阿德福韦 拉米夫定 主要指标 恩替卡韦:肝硬化患者 乳酸酸中毒5/16(31.25%),严重3例(18.75%),死亡1例(6.25%) 乳酸酸中毒：一个值得关注的问题 2007年AASLD Guideline强调，在肝硬化患者治疗中，需要特别重视药物的安全性 相对比较严重的肝硬化患者，酸中毒风险高于一般患者 乳酸酸中毒发生在开始ETV