肝内瘀胆(沈阳肝病学会讲稿11.10).ppt

肝内胆汁淤积 中国医科大学附属第一医院消化内科 王炳元 wangby@ 胆汁转运机制 血窦面胞膜 Na+/K+ATP 酶维持膜两侧电化学梯度 Na 无关转运蛋白 - 有机阴离子胆汁酸和胆红素 Na 相关转运蛋白 - 甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸 毛细胆管面胞膜 有机阴离子转运蛋白 - 胆红素-葡萄糖醛酸化合物 胆汁酸转运蛋白 多重耐药蛋白 (MDR) I – 有机阴离子 多重耐药蛋白 (MDR) III – 分泌磷脂 胆红素的分类 非结合胆红素 血红蛋白形成的游离胆红素, 间接胆红素 脂溶性, 与白蛋白配位结合在血循环中运输 结合胆红素 胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂, 约占胆红素总量的 75%。其中胆红素双醛糖酸脂占正常胆汁的 70%-80%；胆红素单醛糖酸脂占 20%-30% 蛋白非结合型胆红素 未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素 胆汁转运机制 肝细胞内胆汁酸转运 3-?-羟类固醇脱氢酶 内质网膜微粒体 内质网和 Golgi 体 毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩 远端小胆管细胞 分泌碳酸氢盐 主动交换吸收熊去氧胆酸 病理生理 胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄： 胆红素潴留—混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色 胆盐—瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症（脂肪和维生素K吸收）、骨质疏松或骨软化（维生素D吸收障碍）、高脂血症（胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍） 脂质—不影响甘油三酯，但可生成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。 质膜流动性 Na+/K+ATP 酶活性下降 细胞骨架结构受损 肝功生化指标特征 IHC的临床特征 酶黄分离 TBIL 显著增高, 常 171 ?mol/L ALT、 AST 增高幅度相对较小 ALT、 AST 峰值下降时, TBIL持续上升 黄疸程度与症状分离 无肝性脑病 黄疸达高峰时, 消化道症状缓解 黄疸程度与 PT 分离 PTA 40% 与重型肝炎的鉴别 Vit K 依赖性凝血因子生成减少 严重消化道症状, 导致 Vit K 摄入不足 长期瘀胆, 胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性Vit K 吸收不良 Vit K 纠正试验予以确认 注射单剂维生素 K1 10 mg, 24 h后, PTA 上升 30% 以上 连续注射 3 d 后PTA恢复正常 长期淤胆的潜在危害 细胞变性坏死 潜在的肝细胞毒性-肝细胞凋亡和坏死 抑制肝细胞再生 局部炎症反应, 门脉及其周围纤维化 细胞免疫性损伤 调控 MHC-1 在肝细胞上的表达上调 潜在性肾小管损害作用 “黄疸肾”, 不同于肝肾综合症 IHC 的常见病因 病毒性肝炎淤胆型 急性/慢性淤胆型肝炎 纤维淤胆性肝炎 药物性/中毒性肝炎 酒精性肝炎/酒精性肝病 自身免疫性肝炎 妊娠期黄疸 淤胆型肝炎Cholestatic hepatitis 以 IHC 为主要表现的病毒性肝炎 又称 “毛细胆管型肝炎” 可发生于病毒性肝炎的急性期或慢性期 发生率约占病毒性肝炎的 3% 病程长, 恢复慢 一般病程 3-4 个月，个别可迁延半年以上 淤胆型肝炎 急性淤胆型 HBV、 HAV、 HEV的发生率分别占 36.5%、 2.7-4.59%、 0.19-20% 慢性淤胆型 慢性肝炎、肝硬化发生率约 32％、 43％ HBV 80-87％、 HCV 6％、 B+C 10.8-15％ 纤维淤胆性肝炎Fibrosing cholestatic hepatitis, FCH 定义：原指 HBV 感染的 OLT 受者中的一种特殊的重型病毒性肝炎，具有独特的临床和肝脏病理组织学表现，后来发现可见于各种原因引起的严重免疫状态，免疫抑制诱导暴发性肝衰竭 别名：纤维溶细胞性肝炎 fibrosing cyto1ytic hepatitis、 脂肪病毒或纤维病毒性肝炎 Steatviral, Fibroviral 病理：溶细胞性肝细胞坏死、缺乏明显肝内淤胆 ；内质网肿胀和肝细胞退行性变，包括脂肪变性和纤维化而无明显炎症改变 特点：临床经过凶险、患者多于发病后数月甚至数周内因暴发性肝衰竭而迅速死亡 发生 FCH 的各种免疫抑制状态 慢性 HBV 感染 肾, 骨髓等肝外器官移植并进行免疫抑制治疗后 患急性淋巴母细胞白血病而接受化疗者 终末期艾滋病患者 原无 HBV 感染 在移植围手术期等过程中感染 HBV、并接受免疫抑制治疗者 HCV 感染者 在接受肝、 肾、心脏移植后或在围手术期新感染 HCV 者 FCH 的发病和病程 起病 OLT 术后 1 个月 - 数年内均可发生 多于 OLT 术后 4 - 23 个月出现 通常初始伴有明显的临床症状