老年危重病人预见性相关护理.ppt

压疮的预见性护理-压疮的评估 易患部位的评估--仰卧位 压疮分期（ NPUAP 2007） 可疑的深部组织损伤 局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 II期压疮 ●表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡 III期压疮 ●全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。 IV期压疮 ●全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。 难以分期的压疮 ●全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。 ●1.压疮的大小、潜行 ● 2.分期 ● 3.形状 ● 4.部位 ● 5.渗出液的量 ● 6.感染？ ● 7.疼痛？ 1级 清醒：患者焦虑、不安或烦躁 2级 清醒：患者合作、定向力良好或安静 3级 清醒：患者仅对命令有反应 4级 睡眠：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷 5级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝 6级 睡眠：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反映 充分镇静：Ramsay评分2、3级 诊断和治疗性操作：Ramsay评分5、6级 中心静脉导管相关血流感染的预见性护理 ●遵循正确的插管实践，提供最大的无菌屏障，严格无菌操作 ●严格手卫生、标准预防 ●充分的皮肤消毒、导管连接端口消毒，待干后再行操作 ●每天评估导管留置的必要性 ●定期并及时更换更换敷贴、三通、肝素帽等静脉通道套件 ●擦身时注意导管保护 ●选用抗菌导管穿刺，紧急置管48小时后拔除 ●避免为预防感染而频繁更换导管，疑有感染立即汇报，及时拔管 院内安全转运的预见性护理 ● 院内转运由主管医生决定 转运决策应充分权衡获益与风险 院内安全转运的预见性护理 院内安全转运的预见性护理 2.转运护送人员 ●由医护人员完成，进行全面交接。如检查未进行移交，需要一直陪护患者直至返回病房。 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 3.减少口咽部、气管和胃内的细菌寄植 ●正确口腔护理，每2-6小时一次 ●局部细菌干扰法 ●仔细选择预防应激性溃疡的制剂 ●消化道去污染 ●肠内营养时，预防细菌污染营养液 ●适时去除有创装置和器具 细菌可由 身体其他部位进入肺内，如口咽（口腔分泌物、牙菌斑）、窦室、鼻腔、消化道、呼吸机管路及气管插管等。 4.减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入 ●保持气囊压力 固定-防止脱管 密闭气道-保障正压通气 防止误吸-减少VAP的发生 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 25-35cmH2O ●无禁忌症者床头抬高30-45° 气管内气道 ● 气管插管 气管内气道 ● 气管切开 ●经常口咽部和声门下吸引，及时清除囊上滞留分泌物 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 选择侧壁带附加吸引管 ★声门下分泌物引流、囊上冲洗 ●防止胃内容物反流： 体位 鼻饲前：吸痰 检查管道位置 胃内残余量 建议使用鼻肠管 肠内营养注意：量 温度 输注速度 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 ●听诊有痰鸣音 ●咳嗽或有呼吸窘迫症 ●床旁听到痰鸣音 ● SPO2下降 ●患者的示意要求 ●呼吸机气道压力上升或气道 压力报警 ●潮气量下降 ●呼吸机波形出现锯齿状 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 吸痰指征 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 ●吸痰前后严格执行手卫生，吸痰时、配制雾化药液及 湿化液时严格遵循无菌操作。 密闭式吸痰管 吸痰气道要湿化，吸前拍背效果佳 莫忘吸前氧加大，阻断负压轻轻插 先浅后深分层吸，边吸边转边观察 每次吸痰 1 5 秒，连吸 3 次不再加 ●呼吸机外部： ●患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、传呼铃等 ，应常规清洁消毒。 ●严格进行呼吸机终末处置。 呼吸机相关性肺炎的预见性护理 5.医疗仪器及医疗环境的清洁、