老人院医疗护理病历书写.ppt

护理记录及临终护理 老人院护理记录 学习目标 能复述护理记录的主要内容及书写顺序 能按照正确的方法进行记录 一、 护理记录专业知识 （一）护理记录（表格）的目的及意义 护理记录（表格）是养老服务机构了解入住老人健康或疾病状况的重要的文字性资料，是护理文件的重要组成部分。主要记录入住老人的病情动态变化，并可通过记录分析可能发生的问题以便采取预防措施。在发生纠纷时，具有一定的法律证明效果。护理记录还体现了养老服务机构的管理水平和工作质量的高低。新建 Microsoft Office Word 文档.docx （二）、护理记录（表格）主要包括的种类和内容 护理交班记录 养老护理员将值班期间内、所照料区域内，老人健康状况、异常变化的具体情况，病情危重老人，重点照料老人的病情动态变化及精神状态以书面文字形式进行交接班 危重老人记录 适用于病情危重、有特殊治疗、需要记录出入量、要求严密观察病情的老人 （三）、护理记录（表格）阅读顺序及要求 按照护理交班记录由上到下的顺序进行阅读 在交班时间，要认真、全面地阅读护理交班记录内容 不得添加、删减护理交班的内容 老年院护理记录单.xlsx （四）、护理记录（表格）书写顺序及要求 填写日期及楣栏各项内容 按照老人出院、转出、死亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治疗的交班顺序，书写护理交班记录 基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、危重者，须在诊断的下一行居中部位用红钢笔标记相应字样。 交班内容主要为观察和照料的重点内容。若夜班交班内容比日间多，应在此位老人交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完交班内容的老人的床号、姓名、诊断，内容栏内继续将交班内容书写完整。 二、护理记录操作技能 （一）准备工作 （二）书写书序 填写楣栏各项内容--出院、转出、死亡的老人重点写明主要诊断、出院、转院或死亡时间—新入院、转入的老人写明入院时间及身体状况、精神状况、护理等级、饮食睡眠、护理重点及注意事项—危重老人重点写明生命体征、病情变化、目前治疗、饮食睡眠、皮肤情况、出入量记录、护理重点及注意事项—重点护理及有异常身心变化老人主要写明思想情绪变化、睡眠饮食状况、护理、观察重点内容及注意事项。 二、护理记录操作技能 （三）注意事项 ★楣栏内容填写完整，没有的数字填0，不可空项 ★页面字迹清楚，语言精炼、连贯，不得涂改、剪贴；用钢笔书写，签名处签全民 ★记录及时准确，内容具体、真实、客观。叙述简明扼要，重点突出 ★白班用蓝色墨水笔、夜班用红色墨水笔 ★新入院老人，交班记录连续记录3天。第一天表明新入字样 临终护理 学习目标 能说出临终老人生理反应的主要表现 能按照正确方法进行尸体料理 一、临终护理专业知识 （一）概念 濒死：是生命活动的最后阶段，即临终。机体的各项生理功能衰竭，意识有时尚清楚，但各种迹象显示生命即将结束 死亡：脑死亡才是真的死亡 （二） 死亡过程的分期： 濒死期 临床死亡期 生物学死亡期 （三）安乐死： 脑死亡：是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性地丧失功能为参照系而宣布死亡的标准。脑死亡有别于“植物人”，“植物人”脑干功能是正常的，昏迷只是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应，而脑死亡则无自主呼吸，是永久、不可逆性的。 不少国家过去一直把“心跳停止”、“呼吸消失”和“血压为零”作为死亡的标准。但随着医学科技的发展，病人的心跳、呼吸、血压等生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。但是如果脑干发生结构性损伤破坏，无论采取何种医疗手段最终发展为心脏死亡。因此，与心脏死亡相比，脑死亡显得更为科学，标准更可靠。 （二）临终老人的生理变化★ 1、面容、视力、语言、听力方面 2、皮肤、肌肉、骨骼系统 3、呼吸系统 4、中枢神经系统 5、循环系统 6、胃肠和泌尿系统 （三）临终老人的心理变化 1、否认期 2、愤怒期 3、讨价还价期 4、忧郁期 5、接受期 （四）临终老人的护理 临终关怀 ※ 向临终老人及家属提供全面照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终老人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，让老人在临终时能后无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程 ※以治愈为主转向以对症为主照料 ※以延长老人的生存时间为重点，转变为以提高老人的生命质量为核心 ※注重维护临终老人的权力、尊严和价值 ※照料老人的同时