美国脑出血治疗指南演示稿.ppt

大量研究探讨了脑室体积扩大与ICH临床预后的关系；随机分组进入国际ICH手术研究（STICH）的902例早期行血肿清除的患者随访数据显示：377例出现IVH，208例出现脑积水（所有病例的23%，IVH病例的55%），该研究表明脑积水与较差的临床预后相关，这一点和之前的研究结论一致；因此，脑积水是ICH相关致残和致死事件的重要原因。意识水平下降的患者应该得到相应的治疗。 出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；（Ⅱb C）（新推荐） 意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（Ⅱa B） * * 尽管置入VC从理论上可以引流脑室内的出血和脑脊液，但是，单用VC效果往往不佳，因为很难保持导管通畅并持续缓慢清楚脑室内的出血。因此在治疗IVH时使用溶栓药物作为VC的辅助手段已经引起了研究人员的广泛兴趣。 动物实验和临床试验报告了 脑室内应用溶栓药物，如尿激酶、链激酶、r-tPA，通过加快血肿清除和血块溶解，可能降低IVH的致残率和致死率。 ICH 患者是否手术及手术时机仍有争议，ICH导致脑损伤的病理生理机制主要是：血肿增大对周围脑组织造成的机械压迫和血肿吸收继发的对周围脑组织的毒性作用；早期手术可以解除血肿的占位效应和周围脑组织的中毒反应，但是颅内活动性出血的患者手术风险较高。另外，手术清除血肿需要切开血肿浅层的脑组织，从而造成新的出血。 * 目前手术的指征是：中青年ICH患者，由于血肿交大，脑疝风险较高，不适宜保守治疗者；但是关于上述病人的推荐意见尚不确定。 很重要的一点是关于早期手术的时机目前尚未达成共识。相关临床研究报告的从发病到手术的时间从4小时到96小时不等，从而使得比较不同的手术时机对预后的影响相当困难。日本开展的一项回顾性研究纳入了100例壳核出血且在发病7小时内手术（60例发病后3小时内手术）的患者，结果表明临床预后优于预期。但是，后续的关于12小时内手术的效果的随机研究得出了相反的结论；关于发病后4小时内手术的小样本研究显示再出血的风险明显增高。 发病后24、48、72、96小时内手术的相关研究均未显示可改善临床预后，除STICH关于皮质浅层出血的研究以及发病后12-72小时内微创技术治疗的皮质下出血的患者外，这两项研究的结论正如前文所述。 * 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C）（新推荐） 出现以下情况应考虑ICP监测和给予相应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝的临床表现，严重IVH，脑积水。建议在脑血流自动调节的基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；（Ⅱb C）（新推荐） 意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流。（Ⅱa B） * 对于大多数ICH患者而言，手术的作用尚不确定。（Ⅱb C）（新推荐） 小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术清除血肿。（Ⅰ B）（根据前版修订） 不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗。（Ⅲ C）（新推荐） 脑叶出血超过30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅清除幕上血肿。（Ⅱb B）（根据前版修订） 把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定，目前正处于研究阶段。（Ⅱb B）（新推荐） 尽管理论上来看有效，但是没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率。早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，从而产生负面作用。（Ⅲ B） 预后预测 大量观察性研究和流行病学研究提示了多种对急性ICH的预后具有预测作用的因素，建立了大量临床预后和死亡率的预测模型；大部分这类研究涉及的因素包括：GCS或国立卫生研究院中风评分，年龄，血肿体积、位置，是否合并IVH及IVH的量。但是没有研究考虑医疗限制如不复苏（do not resuscitate DNR）或放弃技术支持。 绝大部分死于ICH的患者在入院后急性期提出DNR或放弃支持，在预测到比较差的临床预后之后。一些研究已经表明：入院当天撤销药物支持和其他医疗照顾，如DNR，是独立的预后因素。有可能目前的结局预测模型以及其它预后预测方法存在没有考虑医疗照顾限制导致的偏倚。这一点已经引起人们的注意，即医生对于基于不完善的预测模型得出预后较差结论的患者，限制医疗服务，从而使得本可获得更好的临床预后的严重ICH患者，早期不能得到积极地治疗。 尽管DNR意味着心脏骤停时可不行心肺复苏，事实上，早期DNR意味着患者早期积极治疗的缺失。从而提示ICH患者急性期院内积极治疗是决定患者临床预后的重要因素，不管患者的个体特征如何。 尽管早期的预后预测可能是患者、医生和家庭所需要的，但是