美国糖尿病肾病解读演稿.ppt

2007美国糖尿病并慢性肾病 临床指南解读  背 景 目前，全球估计有1.7亿糖尿病，到2030年患者总数可能翻倍。 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%。 对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。 Diabetes: The Most Common Cause of ESRD 糖尿病肾病的临床分期 慢性肾脏病的分期（K/DOQI） 2007美国糖尿病及慢性肾脏病 临床实践指南 指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 糖尿病并发慢性肾脏病不仅仅包括糖尿病肾病，还包括其它原因引起的慢性肾脏病。 在诊断还不明确时，对糖尿病并发慢性肾脏病患者的评估应该包括肾脏病的病因诊断。 指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 1. 糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病的筛查。 1型糖尿病在确诊5年后进行初筛。 2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查。 指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 2. 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测。 3次尿标本检测结果有2次达到标准则可确诊。 工作组推荐晨尿为最佳检测标本。 指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白. 因此推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。 糖尿病肾病病人使用造影剂可增加造影剂肾病的发生 造影剂肾病的发生率 RCA发生率 正常人 3％ 糖尿病 5～10％ 慢性肾病 10～20％ 糖尿病并慢性肾病 20～50％ 防治造影剂肾病的策略 造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍。 使用盐水水化、稀释血液 使用最小剂量的造影剂 使用等渗非离子造影剂 使用乙酰胱氨酸 0.6 bid预防 仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病  成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已经明显降低。 相当比例的成人糖尿病尿白蛋白排泄率可以不升高，而GFR＜60ml/min。 GFR 的价值 单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能。 但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。 对于所有成人糖尿病应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。 eGFR的计算公式： MDRD公式 ???? GFR =186×{[血清肌酐 (μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203× 0.742(如果是女性)×1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr＝(140-年龄)×体重(k g)/72×Scr(mg/dl) 女性×0.85 指南一、 糖尿病肾脏病的筛查和诊断 3.糖尿病肾病的诊断： 大量白蛋白尿患者或微量白蛋白尿患者合并糖尿病视网膜病变，或1型糖尿病出现微量白蛋白尿、病程超过10年大多可诊断为糖尿病肾病。 4.但出现以下情况时应考虑并发其他慢性肾脏病： （1）无糖尿病视网膜病变； （2）GFR迅速降低； （3）急剧增多蛋白尿或肾病综合征； （4）顽固性高血压； （5）尿沉渣活动表现（红细胞）； （6）其它系统性疾病的症状或体征； （7）ACEI或ARB开始治疗后2~3个月内 GFR下降超过30%。 指南二、糖尿病并发慢性肾脏 病患者的血糖控制 1.高血糖是导致肾脏损害的根本原因，强化治疗高血糖可预防糖尿病肾病的发生，还可延缓基础肾脏疾病的进展。 不论是否并发慢性肾脏病，糖尿病患者的糖化血红蛋白目标值应该低于7.0%。 指南二、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血糖控制 有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足. CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量. CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。 三、糖尿病并发慢性肾脏病患者的血压控制 很多糖尿病并慢性肾脏病合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展。 1.有高