缺血性脑血管疾病溶栓治疗.ppt

缺血性脑血管疾病的溶栓治疗 KnifeStone 溶栓治疗急性血栓性脑梗塞的实验治疗 80年代以来，国外学者用尿激酶、链激酶、tpA等溶栓剂在急性脑梗塞动物模型中进行溶栓试验，为临床应用急性脑梗塞治疗提供了理论依据。 动物模型 动物选择： 猫和狗软脑膜侧支循环丰富，不易形成脑梗塞；若发生脑梗塞则其范围变异较大。而兔、大鼠脑皮质及丘脑以外的皮质下核团主要由同侧颈内动脉之大脑中动脉供血，与颅内外动脉间无吻合，为此脑梗塞之动物模型以兔及大鼠。 具体方法 取动物或人之全血，凝固后形成体外血凝块，用匀浆器粉碎，经滤布过滤，形成血栓悬液，将悬液中微血栓注入颈内动脉达大脑中动脉，部分栓子经Willis环到达大脑后动脉或对侧大脑中动脉。如要制作较大的动脉栓塞，则用直径0.5~0.7mm导管，取全血形成血栓，再分割相应长度，注入颈内动脉，阻塞大脑中动脉，制成与临床相似之脑梗塞。 具体方法 Benes等用改良的腰穿针穿刺兔双耳中大动脉，搔刮2cm长血管膜，24小时后切开该动脉取血栓，则此血凝块内含有纤维蛋白及血小板，与动脉粥样硬化状态下形成之血栓相似。 Overgaard等在体外模拟动脉压力及循环，形成以纤维蛋白和血小板为主体，含少量红细胞和白细胞的血栓，与动脉血栓相类似。 注入方法 从股动脉经导管抵颈内动脉 导管从颈外动脉逆向插入大脑中动脉处，注入血栓块 用插管从颈总动脉直接插入大脑中动脉 栓子阻塞动脉的检测 Bednar则将栓子与同位素微粒（直径15um）混合后注入大脑中动脉，颅外用γ计数器探测栓子位置和溶解性；或将金属微粒与血栓子混合后注，用头颅平片确定栓子是否溶解。也可用DSA方法检测栓子之存在及阻塞动脉状况。 动物血栓性脑梗塞的溶栓 （一）溶栓过程： ①静脉内溶栓药物及其剂量： 溶栓药物以SK、UK及tpA。SK剂量为2500~3000u/kg；UK剂量为3000~ 5000u/kg；tpA在大鼠为3~20mg/kg，兔为1~10mg/kg。速度以总剂量20%为首次用药，余者在30分钟或2小时内滴完。也有将总剂量在45~180分钟内均匀滴完。 动物血栓性脑梗塞的溶栓 （一）溶栓过程： ②动脉内溶栓： 将导管透入受阻动脉的大脑中动脉局部，灌注溶栓药物，剂量同静脉溶栓。 动物血栓性脑梗塞的溶栓 （二）溶栓时机： ①早期溶栓 动物脑梗塞后2~24小时即可静脉或动脉溶栓 ②超早期溶栓 动物脑梗塞后15分钟即可静脉与动脉内溶栓 动物血栓性脑梗塞的溶栓 （三）溶栓效果 根据溶栓药物不同，时机不同，途径不同，效果各学者报告不一。 动物血栓性脑梗塞的溶栓 （四）溶栓治疗与梗塞区出血 动物脑梗塞区出血与溶栓剂种类、治疗时间窗、梗塞严重程度和抗凝治疗有关。 临床溶栓治疗 溶栓治疗脑梗塞最早于1958年。80年代初期，Zeumer率先重新开始溶栓治疗脑梗塞。 近10年来，AMI溶栓治疗取得了成功，使其死亡率下降了20~50%； 复习以往文献发现，过去脑梗塞溶栓治疗时间太晚，常常超过6小时； 近年在溶栓治疗开始于脑梗塞6小时以内者，获得了戏剧性成功。 病理生理 脑梗塞的病理生理为： 血栓形成 动脉受阻 血液动力学紊乱 治疗脑梗塞： 改善缺血脑组织供血 保护缺血脑组织 脑栓塞闭塞动脉自然开通 1958年Lehrer首先报告脑梗塞的动脉闭塞后可自然开放，1/5在发病24小时内，1/3在发病后48小时以内，4/5在1周内开放。发病1小时内自然开放的较少。脑梗塞一半出现血管再灌通。说明溶栓仅仅是使闭塞的动脉提前再通、使缺血脑组织提前供血，减少脑细胞坏死或损伤。 脑栓塞后出血的自然发生率 文献报告脑梗塞后发生大量出血约5%，少量出血约15~45%。结果几乎脑梗塞后都有出血。VON Kummer报告41例脑梗塞者，每例作4~11次，结果第一周有19%并发出血，第二周为57%，第三周为80%，第四周为86%，但临床上无明显加重，与溶栓后并发脑出血的发生率比较，两者无显著差异。 脑梗塞溶栓后动脉再闭塞 目前从冠心病AMI患者资料看，AMI溶栓后发生再闭塞率为8.0~13.5%。而脑梗塞尚无此资料。学者们提出溶栓后48小时才可抗凝，但已晚矣。 再灌注损伤 缺血组织在再灌注后不可避免地出现再灌注损伤，但是其损伤远远轻度于缺血时损伤。通常脑梗塞发病12小时以内，缺血脑组织之动脉重新开放—再灌注损伤不大，但12小时以后则可发生再灌注过度，表现为脑水肿。 血管形成机制 有关血液发生在血管内血栓形成的机制目前尚不十分明了。但学者们提出血管内皮损伤学说似乎较为大家所接受。各种血管内或外源性病因（高血压、糖尿病、高粘血症、机械、化学、生物、免疫及代谢产物等）致使血管内皮细胞受损，一方面促使血