结肠造瘘术病人护理和查房.ppt

结肠造瘘术病人的护理查房 时间：2014年7月20日 主持人：谢菊香 地点：医生办公室 主讲人：罗芬 参加人员：全科护士 一、病情介绍： 患者旷麦芬，女，78岁，湖南省衡阳市南岳区南岳镇西街68号2栋301室居民。因“持续性腹痛1天余”于2014-07-01入我院普外肝胆一病区。因病情需要于2014年7月2日转入我科。 二、入院情况 患者于2014年6月30上午9时左右无明显诱因下出现左下腹部持续性胀痛，疼痛可以耐受，不向肩部及背部放射，无恶心、呕吐，无发热、畏寒，无返酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无盗汗。当时未予重视，未行何诊治。约数小时后患者腹痛加重，逐渐扩散至全腹部，呈持续性，疼痛难忍，遂至被家人送至南华大学附属第三医院就诊，摄腹部立位片示：肠梗阻征象，右侧膈下游离气体影。腹部B超检查示：1.胆囊缺如（术后）声像；2.腹水（少量）。考虑“消化道穿孔，急性弥漫性腹膜炎”，为求进一步诊治遂转至我院急诊科就诊，急诊科体查后拟腹痛查因收入我院普外肝胆一病区。 既往史 患者既往有类风湿性关节炎病史30年余，平时经常服用药物（包括激素，具体名称不详）治疗。2004年在我院行胆囊切除术（具体不详），2009年在外院行左侧全髋关节置换术。 查体 转入查体：体温36.9℃，心率、脉搏69次/分，血压100/59mmHg，自主呼吸，约21次/分，经鼻导管给氧，经皮血氧饱和度80%左右。平车推送入科，发育正常，营养良好，意识呈模糊状，时有躁动不安，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，双眼球结膜无水肿、充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，双侧瞳孔反射迟钝。鼻腔无异常分泌物，口唇发绀，颈软，气管居中，未见明显颈静脉怒张，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，自主呼吸稍促，双肺野呼吸稍粗，双下肺可闻及少量干湿性罗音。心界向左扩大，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。 查体 腹膨隆，右上腹部可见一斜行伤口疤痕，右侧腹部可见一长约15cm手术伤口，敷料包扎固定稳妥，打开敷料可见伤口皮肤对合可，无渗出，旁可见一伤口引流管，引流管引流通畅，引流出少量淡红色液体，左腹部可见一结肠造瘘口，造瘘袋内有少量粪便，全腹腹肌稍紧张，无明显包块，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音0次/分。双肾无肿大，肛门外生殖器无明显异常发现，直肠指诊未及肿物、血迹，脊柱无明显畸形，被动活动可，左大腿外侧可见一长约20cm纵行瘢痕，四肢中度浮肿。疼痛刺激四肢可收缩，定位欠准确，肌张力稍偏高，双侧巴彬斯基征阴性。 实验室辅助检查 总胆红素38.7umol/L↑、直接胆红素13.6umol/L↑、间接胆红素25.1umol/L↑、电解质：氯107mmol/L↑、肾功能：尿素氮12.60mmol/L↑、血糖：6.6mmol/L↑、血脂：总胆固醇2.74mmol/L↓、心肌酶谱：乳酸脱氢酶289U/L↑。血常规示：白细胞17.78×10^9/L↑、中性粒细胞数目14.99×10^9/L↑、单核细胞数目1.72×10^9/L↑、中性粒细胞百分比84.3%↑、淋巴细胞百分比5.3%↓；凝血功能：凝血酶原时间15.9秒↑、国际标准化比率1.35INR↑、纤维蛋白原6.20g/L↑人免疫缺陷病毒抗体(金标法)阴性。腹部B超示：未见异常；心电图检查示：窦性心律，ST改变。 腹部立位片提示右侧膈下游离气体影。经龙云志查房后，考虑消化道穿孔可能性大，积极完善术前相关检查后，于2014年7月1日急诊在气管插管全麻下行剖腹探查术，术中发现乙状结肠下段有一直径约0.3cm穿孔，行乙状结肠穿孔远端结肠封闭、近端乙状结肠造瘘术，术后回病房，予重症监护，补液对症治疗，患者病情渐进展，出现意识改变，呼吸急促，血氧饱和度偏低，复查血常规示：淋巴细胞数目0.70×10^9/L↓、中性粒细胞百分比80.4%↑、血红蛋白103g/L↓、红细胞压积33.10%↓； 肝功能：总蛋白46.9g/L↓、白蛋白30.4g/L↓、球蛋白17g/L↓；电解质：氯107mmol/L↑；肾功能：尿素氮9.60mmol/L↑；血脂：总胆固醇1.96mmol/L↓、高密度脂蛋白0.77mmol/L↓； 心肌酶谱：乳酸脱氢酶213U/L↑、肌红蛋白384.0ng/ml↑；动脉血气分析：酸碱度7.207↓、二氧化碳分压30mmHg↓、氧分压145mmHg↑、酸碱度(修正)7.207↓、二氧化碳分压(修正)29.6mmHg↓、氧分压(修正)145mmHg↑、二氧化碳总量13mmol/L↓、碳酸氢离子浓度12mmol/L↓、全血碱剩余-14.90mmol/L↓、标准碳酸氢离子浓度13.3mmol/L↓；糖化血红蛋白7.60%↑；血酮体阴性；葡萄糖10.5mmol/L↑ 三、