结核病患者健康管理培训会议文稿.ppt

转诊流程图 肺结核可疑者推荐核查： 乡级筛查登记本和村级防痨日志筛查数据必须保持一致，全年任务为总人口的2‰- 3‰（取3‰ ） ； 疑似肺结核患者转诊情况核查： 肺结核转诊报告登记本、转诊单、传染病报告卡、大疫情疑似结核病人数据必须保持一致（转诊率、报告率100%）； 疑似肺结核追踪情况核查： 乡、村两级对未到位疑似结核病人开展追踪工作，追踪率达95%，追踪到位率达85%，乡级对追踪到位病人开追踪回执，村级登记防痨日志。 管理流程 乡级： 人医每日反馈新增结核病人管理名单于兴化结防群，乡级对所属管理结核病人登记乡级结核病人管理登记本； 电话随访病人，预约入户调查时间(72小时内)，反馈病人信息给村医，与村医一起开展入户调查（如住院，已出院时间72小时内开展入户调查）； 入户调查时，病人健康手册中服药治疗管理卡留村医保存，每月记录服药情况； 全疗程乡镇须随访四次病人，随访信息乡级登记结核病人管理登记本； 管理流程 村级： 新增结核病人信息登记村医防痨日志；核实是否建立档案，如未建立，则建立居民健康档案，纳入结核病专项管理模块； 入户调查表、随访表由村医填写，健康手册中服药治疗管理卡于由村医入户调查时撕下保存； 每月对病人开展随访工作，将病人服药情况登记服药治疗管理卡、随访表及村医防痨日志；入户调查表及随访表信息及时录入电子档案； 疗程结束，入户调查表、随访表、服药治疗管理卡一起上缴乡镇保存（初治6个月、复治8个月）。 基本公共卫生服务项目——肺结核患者健康管理 服务对象 辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。 服务内容 服务内容 （一）筛查及推介转诊 （二）第一次入户随访 （三）督导服药和随访管理 （四）结案评估 （一）筛查及推介转诊 发现肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者及时转诊或推介 有DR或CR的社区卫生服务中心，开展免费筛查（村级推荐），发现疑似患者及时转诊 无此条件的的社区卫生服务中心，对肺结核可疑症状者在鉴别诊断的基础上，填写“转诊单，推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查 1周内进行电话随访，是否到位 （二）第一次入户随访 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，内容如下： （1）确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。 （2）对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。 （3）对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育。 （4）告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。 若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告 （三）督导服药和随访管理 1. 督导服药 （1）医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。 （2）家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。 2.随访评估 对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。 （1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。 （2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。 3.分类干预 （1）对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。 （2）患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。 （3）对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。 （4）提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。 肺结核患者随访服务记录表 （四）结案评估 当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡” 同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。 结案评估 考核指标 （一）肺结核患者管理率 （二）肺结核患者规则服药率 肺结核患者管理率 指标说明 基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全结核病转诊管理制度 县级定点诊疗机构对疑似