经腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶术课件.ppt

近十余年来，随着微创外科手术技术在临床的开展应用，腹腔镜肾囊肿去顶术巳在国内逐步开展，其疗效与开放手术相似，但手术创伤与并发症要少得多，体现出微创手术的优点。 术中止血效果好，出血少，住院时间缩短。腹腔镜肾囊肿去顶术是肾囊肿治疗的最佳选择。 但对于有低恶变率的Bosniak Ⅰ型和Ⅱ型肾囊肿，最好不采用此术式。 1986年Bosniak以CT表现为基础，将肾囊性肿物分为四级： I级－单纯性囊肿，良性。CT表现：①类圆形，无壁；②均匀水样密度灶（CT值0～20HU）；③边界清晰，边缘光滑锐利；④增强扫描无强化。 II级－轻微复杂性囊肿，良性（包括分隔性囊肿、微小钙化囊肿、感染性囊肿、高密度囊肿）。CT表现：①囊壁薄而均匀，分隔少（2）而细小（1mm）且规则。②囊壁或分隔可有细小钙化。③囊壁或分隔可有轻微强化。 III级－较复杂性囊肿，不定性，包括良性及恶性（如：多房囊性肾瘤、复杂分隔性囊肿、慢性感染性囊肿、钙化性囊肿；囊性肾癌）。CT表现：①囊壁或分隔厚（1mm）且不规则。②分隔增多（≥3个）。③囊壁或分隔可有钙化，钙化较多，囊壁可有较小的实性成份。④分隔或囊壁强化明显。⑤一部分是良性病变 IV级－明确的恶性囊性肿物，主要是囊性肾癌。CT表现：①具有III级囊肿的特点。②邻近囊壁或分隔有独立存在的软组织成份。 I、II级为良性，无须手术及随访，III、IV级需要手术切除。 I、IV级CT表现相对特异，诊断容易，但有部分病灶不能准确划分为II级或III级。为此，Bosniak于1993年提出中等复杂囊肿IIF级（F－fallow up随访）CT诊断标准：①囊壁及分隔均匀增厚。②钙化增多。③囊壁及分隔可有轻度强化。④直径≥3cm的并且完全位于肾实质内的高密度囊肿。即病灶同时具备II级和III级的部分特征，但又不满足II级和III级的诊断标准，需要随访以明确其生物学行为 麻醉方式：全麻插管 手术体位：左侧卧位，升腰桥。 手术切口：①腋中线肋下至髂脊连线中点；②腋前线与肋下交界处；③肋腰点。 消毒范围：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。 物品准备： 洗手护士：骨布、加布、术衣、腹腔镜、腔镜、纱球、X—纱块、纱块、硅胶尿管16#、刀片11#、丝线45cm（1、7#）、中角针、中肥仔、vcp345、负压瓶、吸引管2、伤口敷贴、保温杯、超声刀和线、注射器50ml、镜套、一次性使用穿刺器、 球囊扩张器的制作：无菌手套一只，剪两个手指套，并重叠。硅胶尿管16#头放入重叠的手指套，用7#丝线打结固定紧手指套和尿管，用注射器50ml打入生理盐水50ml观察是否漏水，如不漏，即制作成功。使用前抽出水囊内液体。 巡回护士：绑脚带、暖风机、侧卧位体位架和减压垫、延长头板、吸引装置、导尿包、双腔导尿管14#、静脉留置针输液一套、腹腔镜和超声刀仪器。 肾脏手术的铺巾流程： 中单：对折后垫于身体前后侧 治疗巾：相对不洁区 对侧 上方 近侧，四把巾钳固定 中单：上身 下身 剖腹单：可根据反折面或箭头向上 手术配合： 术前核对患者姓名、特别是手术部位、手术方式、了解病情及有无传染疾病，掌握配合要点、物品准备。开无菌手术包、备齐台上用物。 提前20min洗手上台整理清点器械、敷料数目。 器械用物的清点注意： 缝针、X-纱块、长条、以及器械的完整性。 正确配合手术入路步骤： 铺无菌巾，递酒精纱块消毒皮肤，递手术贴膜，干长条协助贴膜。连接和固定好吸引、光纤、气腹管等。 递11#刀片由腋中线肋下至髂脊连线中点做第一个切口，切口长10mm切开皮肤皮下组织。递弯钳撑开，钝性分离肌层至腹膜后间隙，并递甲勾牵开术野。递球囊扩张器置入腹膜后间隙，向球囊灌入生理盐水500ml左右撑开间隙，停留5min吸出液体，取出球囊扩张器。递10mm穿刺器置入，如穿刺器松，递角针7#缩小切口，连接气腹管，注入二氧化碳气体。 置入镜头观察腹膜后腔，在内镜的监视下做第二、三个切口，递11#刀分别在腋前线与肋下交界处、肋腰点做5mm切口和穿刺器。 递分离钳和超声刀分离肾周围脂肪，递超声刀分离肾周筋膜，暴露肾囊肿，超声刀在距肾实质约5mm处戳穿囊肿，吸引器将囊内液体吸净。分离钳将囊壁组织提出体外。 电刀逐层切开腰背筋膜，推开腹膜，切断腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，弯钳协助钳夹止血，必要时4#丝线结扎。 递薄剪剪开腰肋韧带递2长条和中号胸撑显露肾周筋膜。 巡回： 术前了解病情，安装延长头板，备好吸引器装置、高频电刀主机、侧卧体位架减压垫暖风机等、检查无影灯功能状态，术间物品的补充。 术日术前认真核对患者资料、手腕带，手术部位等医嘱和检验单资料。 做好心理护理，脱下患者上衣，开通右手静脉，确保输液输血通畅、病人安全，根据患者身材高矮对好腰桥轴线，调节空调盖被子做好患者保暖工作。