细菌性脑膜炎治疗指南幻灯片.ppt

细菌性脑膜炎治疗指南Practice Guidelines for the Managementof Bacterial Meningitis 美国感染性疾病协会（IDSA）制订2004 年发表 出现如下症状和体征时要警惕脑膜炎 病史：有上呼吸道感染、中耳炎、肺炎、颅脑外伤或神经外科手术等病史。 症状：头痛、发热、恶心、呕吐、颈项强直、逐渐出现意识障碍，新生儿及婴幼儿癫痫。 体征：神经系统体检表现为颈项强直、视盘水肿。但局灶性神经症状较少见。 Which Patients with Suspected Bacterial Meningitis Should Undergo CT of the Head prior to Lumbar Puncture? 颅内压升高的病人，腰穿的并发症从轻度不适到发生有生命危险的脑疝有很多种。腰穿术后，因为移走了部分CSF，腰部CSF 压力一般都会有轻微、短暂的下降。有颅内占位性病变的患者，颅内压由上而下呈梯度降低，腰穿可使压力差加剧并可突然引发脑疝。这种并发症的发生率还不清楚。过去的一项研究调查了129 例颅内压升高患者腰穿后的结果，在腰穿后48h，1.2%视盘水肿患者发生不良反应，12%无视盘水肿患者发生不良反应。把这些数据与一项418 例视盘水肿患者的回顾分析研究结合起来，作者认为，腰穿后实际严重并发症的发生率远低于1.2%。另2 个研究指出脑疝的发生率1%。另外，一项302 例婴幼儿细菌性脑膜炎的研究发现，腰穿后8h 内脑疝的发生率为6%。阵挛性癫痫发作的病人，应在发作结束30 分钟后再做腰穿，癫痫持续时间较长的患者则不能做腰穿，因为癫痫可能与短暂的颅内压升高有关。细菌性脑膜炎患儿在入院前发生癫痫者将近30%。 CSF送检的建议和好的做法Recommendations and good practice points 脑脊液应当在采集后立即分析（即1 h） 。如果需要存放用于以后检测，要保存于 4–8℃ （短期）或－20℃ （长期）。只有蛋白成分和RNA （经过适当的制备） 可以在储存的脑脊液中检测。 脑脊液分装和储存的建议是：12 ml 脑脊液应当分装到3－4 个无菌管中。分装前脑脊液不能沉淀，这很重要。某些病原体，如结核分枝杆菌、真菌或寄生虫的检测需要更多脑脊液 （10–15 ml） 。 常用脑脊液的检查项目： 进行白细胞计数、生化检查、蛋白浓度、CSF 抗菌药物浓度测定。 Frequent sampling of CSF permits measurement of leukocytes and chemical parameters and protection and quantitation of the relative penetration of antimicrobial agents into CSF 哪些特定的CSF诊断试验可用于确定细菌性脑膜炎致病菌What Specific CSF Diagnostic Tests Should Be Usedto Determine the Bacterial Etiology of Meningitis? 细菌性脑膜炎的诊断依赖于腰穿后CSF 的各项检查。开放的颅内压一般在200~500mm 水柱之间，患急性细菌性脑膜炎的新生儿、婴幼儿和儿童则略低一些。CSF 浑浊，与其含有WBC、RBC、细菌及（或）蛋白质相关。未经治疗的细菌性脑膜炎患者，WBC 计数升高，一般在1000~5000 个/mm3 范围内，有时这个范围可能更广（低于100 或高于10000 个/mm3）。细菌性脑膜炎患者的CSF 中一般以嗜中性粒细胞为主，占80%~95%之间，急性细菌性脑膜炎病人中有不到10%的患者CSF 中淋巴细胞为主（淋巴细胞或单核细胞50%）。大约50%~60%的病人CSF 中糖浓度40mg/dl；年龄2 个月患儿，其CSF 糖浓度与血糖浓度之比≤0.4，诊断细菌性脑膜炎的敏感性为80%，诊断特异性为98%。因为新生儿期CSF 糖浓度与血糖浓度比值较高，因此在这组人群中比率≤0.6 时定为异常。几乎所有细菌性脑膜炎患者CSF 蛋白浓度都是升高的。未给予抗菌治疗的患者其CSF 细菌培养结果阳性率为70%~85%，培养鉴定致病菌常需48 小时。因此，可以考虑其它快速诊断致病菌的检测方法。 Gram stain CSF革兰氏染色是一种快速、准确鉴别致病菌的方法。社区获得性脑膜炎患者检出致病菌阳性率为60%~90%，特异性为≥97%。细菌革兰氏染色的检出与CSF 中细菌浓度有关，当浓度≤103 菌落形成单元（CFU）/ml 时革兰氏染色阳性率为25%，当浓度为103~105CFU/ml 时革兰氏染色阳性率为60