简述病例书写规范课件.ppt

病人没了得有死亡记录及死亡讨论 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 * 1.对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。 2.18周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。16--18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 授权委托书的签署 病危通知书 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 * 病人出院了—出院记录 出院医嘱一般包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。 1.带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带药信息及用法用量； 2.复诊医嘱具体记录医师给患者的复诊时间、复查项目及建议复查的医疗机构及医师等； 3.生活医嘱具体记载患者出院后的饮食注意事项、生活习惯注意事项等。 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 关于医嘱的注意事项 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 知情同意告知、方式及对象确定 1.常规谈话方式：直接与责任人谈话。医师介绍病情，说明拟选检查、治疗方案利弊的前提下，由患方选定检查、治疗方案，医师就该方案向患方详细说明可能的利益之处即不良后果，解答患者疑问，最终由患方决定是否接受特殊检查、治疗方案并承担相应的风险，双方签名及时间，时间具体到分钟。 2.选择近亲属顺序：患者为无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病患者，依次为：配偶、父母、成年子女，其他近亲属以及关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任人。患者为未成年人，其父母是法定代理人，父母死亡或没监护能力的依次为：祖父母、外祖父母、兄、姐、关系密切的其他亲属，朋友愿意承担监护责任的需经该患者是、住所地居委会、村民委员会同意。 2.特殊情况下谈话方式：确定顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，需获得患者书面授权，成为合法代理人。 病历必须在规定的时间内完成： 首次病程：8小时内 入院记录：24小时内 首次查房：主治48小时内 主任72小时内 阶段小结：每满30天当日 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时内 术后首次病程：术后即刻 抢救记录：抢救后6小时内 有创操作记录：操作后即刻 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后1周内 会诊记录：常规会诊48小时内完成 急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成 总结各种记录的完成时限（本院） 谢谢 * * 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 * * 简述病历书写规范 习水县人民医院—呼吸内科 * * * 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） * 病历的功能 诊断疾病的原始材料 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 医疗付费凭据 法律的可靠证据 刑事或民事