第二章 水、电解质及酸碱平衡失调病人护理.ppt

* [护理评估] 1、健康史：评估引起因素 2、身体状况：临床症状，检查结果，心电图结果 * [护理诊断] 1、有受伤的危险 与四肢软弱无力、眩晕、意识恍惚有关 2、潜在并发症：心律不齐，心室纤颤 3、知识缺乏：缺乏低钾血症病因、治疗方面的知识 * [护理目标] 1、避免意外受伤 2、预防心律不齐及心室纤颤等心功能异常 3、能理解低钾血症预防、治疗方面的知识 * [护理措施] 1、预防低钾血症的发生：及早发现低钾；指导病人进食含钾食物； 2、防止意外伤害：防跌倒、坠床、肌无力。 3、防止并发症：补钾时密切观察病人心律、血压等病情变化，保持环境安静，较大剂量补钾时，最好采用静脉泵入(3g/h)和进行心电监护。 * [护理评价] 1、病人是否安全无意外。 2、心律是否正常，有无心室纤颤发生。 3、是否掌握低钾血症的相关知识。 * 2、高钾血症 K+5.5mmol/L * [病因及发病机制] 1、钾摄入过多：输入大量库存血 2、钾排出减少：肾脏疾病 3、细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧 * [临床表现] T波高尖，Q-T间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。S—T段下降，S波与T波相连； 神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。 * [辅助检查] 实验室检查： 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。 你要掌握的 * [处理原则] 1、停止一切含钾的药物、溶液和食物。 2、降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：①静推5%碳酸氢钠60~100ml，再静注100~200ml;②50%GS100ml+RI10~15u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析 3、对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂→静推10%葡萄糖酸钙10~20 ml * [护理评估] 1、健康史：评估引起因素以及高钾的严重程度。 2、身体状况：是否有高血钾的临床症状，检查结果，心电图结果 * [护理诊断] 潜在并发症：心室纤颤、心搏骤停 疼痛 与抽搐有关 有受伤的危险 与四肢肌软弱无力、意识恍惚有关 腹泻 与肌肉应激性增强有关 [护理目标] 1、避免并发症的发生。 2、解除或缓解病人疼痛。 3、保证病人安全无意外。 4、促进胃肠功能恢复。 * [护理措施] 1、预防高钾血症的发生：大量输血时，避免输存放长时间的库血；低钾血症补钾时应严格遵守补钾原则。 2、纠正高钾血症 严密观察生命体征。 3、疼痛护理 适当应用止痛剂 4、促进胃肠功能恢复 观察并记录腹泻的次数、量、性状。必要时使用止泻药物。 * [护理评价] 1、病人血钾浓度是否恢复正常。 2、是否避免了并发症的发生，或并发症得到了及时发现和处理。 3、疼痛是否缓解。 4、是否安全无意外。 习题 1、细胞外液的主要阳离子是( ) A.Na B.k C.Ca D.Mg E.H 习题 2、关于等渗性脱水,哪项是错误的 ( )A.临床最多见 B.水钠急剧丧失 C.血清钠明显降低 D.有轻度口渴 E.细胞外液渗透压正常 习题 3、高渗性缺水的主要表现为（ ） A.尿少 B.口渴 C.头晕 D.呕吐 E.血压下降 习题 4、维持细胞内液渗透压的重要离子是（） A.Ca B.K C.Mg D.Na E.Cl 习题 5、中度高渗性脱水失水量约为体重的（） A.1%～2% B.2%～4% C.4%～6% D.6%～8% E.8%～10% 习题 6、 等渗性脱水的常见原因为（） A.入水量不足 B.慢性肠梗阻 C.水分大量丧失 D.大创面慢性渗液 E.胃肠道消化液急性丧失 习题 7、高钾血症时，心电图的早期改变是（） A.ST段降低 B.出现U波 C.QRS波增宽 D.P-R间期延长 E.T波高尖，QT间期延长 习题 8、一病人因高热两日未能进食，自述口渴、口感，尿少色黄。检查：有脱水症，尿比重1.028，血清钠浓度为156mmol/L。治疗首先应给（） A平衡盐 B.葡萄糖盐水 C.5%碳酸氢钠 D.5%葡萄糖溶液 E.3%～5%高张盐水 [临床表现] 程度 身体状况 缺水量 轻度缺水 除口渴外，无其他症状 约是体重的2%—4% 中度缺水 除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。 约是体重的4%—6% 重度