第九章 ICU医疗护理文书书写.ppt

第九章 ICU护理文书书写 《医疗事故处理条例》规定 第8条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门的要求，书写并妥善保管病例资料 第9条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病例资料 第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病例资料 第一节 体温单 体温单是用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。 内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 体温单 体温单的眉栏项目、日期及页数应填写齐全，字迹清晰。 在体温单40～42℃之间的相应格内用蓝黑色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 体温单 手术后日数连续填写14天，如在14天内二次手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 患者因外出检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补测并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准并签写请假同意书。其外出时间，护士不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 体温单 体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所测体温应与降温前体温相连。 如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理记录中，并详细交接班。 体温单 脉搏以红色笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。? 体温单 呼吸的记录： 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 大便的记录： 应在每日12:00 测体温时询问患者24小时内大便次数，并用蓝黑笔填写在大便次数栏内。（如在12:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。 大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。护理记录详细记录措施，并将处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写22/E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。 体温单 出量、入量记录： 按医嘱及病情需要，用蓝黑笔如实填写24小时尿量（留置导尿记录为：/C）、引流量、胃液量、总入量。??? 血压、体重的记录： 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。 二、病程记录中的手术清点记录 手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 1.用蓝黑、碳素墨水笔填写，字迹清楚、整齐，不漏项。 2.眉栏内容包括包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称等。 3.物品的清点要求与记录 二、病程记录中的手术清点记录 ⑴手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 ⑵手术中追加的器械、敷料应及时记录。 ⑶手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 二、病程记录中的手术清点记录 ⑷手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 ⑸清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 二、病程记录中的手术清点记录 4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕，巡回护