第三篇诊断方法与病历书写79.ppt

第三篇 病历书写 主讲 周毅教授  题目：病历书写 课时安排（3课时） 教学课型（理论课） 教学目的要求: ◆熟悉病历基本要求 ◆熟悉入院记录、再次入院记录、24小时内入出院记录、病程记录、讨论记录书写要求。 ◆掌握住院病历的书写要求。 ◆了解知情同意书项目 教学重点与教学难点: ◆住院病历的书写要求 教学方法: ◆课堂讲授 教学手段: ◆多媒体 第三篇 病历书写 P223 第一章 病历书写的基本规则和要求 ◆病历定义： 医务人员在医疗工作中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。 ◆病案： 归入病案室的病历，是患者住院的全部医疗、 护理记录及各种检查报告单汇总而成的医疗 档案。 ◆病历书写： 医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断 治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行 为。 ◇实习医务人员 ◇试用期医务人员 （毕业后第一年） ◆病历是全部医疗过程的真实记录 ◆病历是具有法律效应力的医疗文件 ◆患者有权：复印： ◇门诊病历、住院病历 ◇体温单、医嘱单 ◇检验报告、医学影像资料 ◇特殊检查同意书、手术同意书 ◇手术及麻醉记录单、病理资料 ◇护理记录等 ◆临床医生书写病历的重要性 ◇是临床医师的基本功 ◇反映临床医师的医疗水平 ◇反映临床医师的工作态度 ◇病历是医院医疗的重要文件 ◇病历是医疗质量考察的重要文献 ◆书写病历方法 ◇传统的手写方法 ◇电脑书写打印 ◆实习生的责任 ◇承担入院记录的书写 ◇带教老师修改,必要时重抄 ◇病情记录的书写 ◇开化验单,贴化验单 ◇完全病历的书写:10份 ◇在带老师的指导下开医嘱 ◇管理病人 ◇负责医生办公室的卫生,文件的整理等 ◇学会交往 病历的地位与作用 ◇是患者诊疗的原始资料 ◇是医务人员技术水平评估的依据 ◇是再次就诊时的参考资料 ◇重要的教学资料 ◇临床科研的主要素材 ◇是具有法律依据效力的重要文献 一、卫生部印发《病历书写基本规范》 卫生部印发《病历书写基本规范》2010年2月5日,要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 二、病历书写基本要求 1．病历书写应当： ◆客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ◇门诊病历:及时书写 ◇急诊病历:接诊同时或处理完后及时书写 ◇入院记录:次日上级医师查房前完成,最迟不应在患者入院24小时内完成。 ◇危急诊病历：及时完成或在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间 2．病历书写应当使用： ◆蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 ◆计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 记录时间注明: ◆年、月、日 ◆急诊、抢险：记录到时、分，采用24h制和国际记录方式 ，如 2009-01-05，15：08 8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。 ◆患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； ◆患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； ◆为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 ◆因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时