第22章_利尿药与脱水药.ppt

第十章利尿药和脱水药 第一节 利尿药 利尿药：是一类作用于肾脏，通过增加 电解质和水的排出，使尿量增多 的药物。 主要用途：治疗水肿。 也可用于治疗高血压、青光眼、 尿崩症等非水肿性疾病。 主要不良反应：水、电解质紊乱。 一、利尿药的作用机制及分类 （一）利尿药的作用机制 1．增加肾小球的滤过 2．抑制肾小管和集合管的重吸收 3．影响肾小管和集合管的分泌 1、增加肾小球的滤过 正常人每天经肾小球滤过的液体(原尿)在180L左右，但每天的尿量（终尿）仅为2L左右，这说明99％的原尿被肾小管和集合管重吸收，仅有1%成为终尿排出体外。如果药物仅增加肾小球的滤过，其利尿作用是不明显的 2、减少肾小管和集合管的重吸收 3、影响肾小管和集合管的分泌 近曲小管、远曲小管和集合管均有分泌功能，分泌的H+和K+均与小管内Na+进行交换；远曲小管分泌的NH3可与H+及C1—结合成NH4Cl排出。因为H+是由H2CO3分解形成的，具有抑制碳酸酐酶活性的药物可因H2CO3合成减少，而使H+浓度降低从而影响了Na+-H+交换，使Na+重吸收减少而呈现利尿作用。 （二）利尿药的分类 常用利尿药根据它们的利尿效能分为三类，见表 案例 刘某，男，60岁。2个月前曾患急性心肌梗死。今日劳累后，突发剧咳，呼气急促，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，烦躁不安，大汗淋漓。查体：心率120次/分、呼吸38次/分血压160/95mmHg，两肺野可闻及密集小水泡音。 问题：1．该患者可能患了哪种疾病？ 2．可选用哪些药物治疗？为什么？ 提示：可选用药物有 ：吗啡、毒毛花苷K、呋塞米、氨茶碱、硝普钠等 二、常用利尿药 【药理作用】 1．利尿作用 作用于髓袢升支粗段的髓质与皮质部，可使肾的稀释功能与浓缩功能降低。 2．对肾血流的影响 呋塞米能促进前列腺素E2的合成，明显扩张血管。扩张肾血管，使肾血流量增加；扩张肺静脉，降低毛细血管的通透性，加之利尿作用，使回心血量减少，左心室舒张末期压力降低。  1.治疗各类水肿 可用于心、肝、肾性水肿心脏肺水肿和脑水肿。 2.防治肾衰竭 由于利尿作用强大、迅速，可使阻塞的肾小管得到冲洗，减少肾小管萎缩坏死。可提高肾小球滤过率，也使尿量增多。 3.加速毒物排出 可加速毒物随尿排出。常用于巴比妥类及水杨酸类药物中毒时的抢救。 【不良反应】 1．水与电解质紊乱 常为过度利尿所引起，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。其中低血钾症最为多见。长期应用还可引起低镁血症。 2．耳毒性 长期大剂量静脉给药，可引起耳鸣、听力下降或耳聋。这可能与药物引起内耳淋巴液电解质成分改变而造成耳蜗管内基底膜上的毛细胞受损有关，当肾功能不全时更易出现。 3．胃肠反应 常见有恶心、呕吐、上腹不适及胃肠道出血等。 4．其他 由于与尿酸竞争排泄途径，可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症而诱发加重痛风。少数病人可发生粒细胞减少，血小板减少，溶血性贫血，过敏性间质性肾炎等。 链接 低血钾与高血钾 【用药指导】 1．注意监测电解质变化。注意及时补充钾盐或合用保钾利尿药。 2．应用本类药物期间，应避免与易损伤听神经的药物如氨基苷类抗生素合用。 3．因引起低血钾，与糖皮质激素合用可增加低血钾发生的机会；与强心苷合用可诱发强心苷中毒，应注意酌情补钾。 4．严重肝、肾功能不全者及孕妇慎用。 (二)中效能利尿药 噻嗪类利尿药 噻嗪类是临床常用的一类口服利尿药。本类药物有着共同的基本结构，其利尿作用从弱到强的顺序依次为：氯噻嗪、氢氯噻嗪、氢氟噻嗪、苄氟噻嗪、环戊噻嗪，临床最为常用的是氢氯噻嗪。氯噻酮和吲哒帕胺是非噻嗪类药物，其药理作用与噻嗪类相似。 氢 氯 噻 嗪(hydrochlorothiazide) 口服后1h显效，2h达高峰，维持6～12h。大部分以原型经肾小管分泌，能减少尿酸排泄。 【药理作用】 1．利尿作用 作用于髓 袢升支粗段皮质部和远 曲小管起始部位，抑制 Na+、Cl-的重吸收。只 影响尿的稀释过程，因 此利尿作用弱于呋塞米。 2.抗利尿作用 能明显减少尿崩症患者的尿量。提高远曲小管和集合管对水的通透性，同时因Na+、Cl-排出增加，