科主任例会幻灯片.ppt

* —— THANK YOU！ —— * * * * * 张家口市第一医院 质控办 科室质控数据的采集和分析 2017.02.17 * 目录 1.评审要看哪些数据 2.数据的采集和分析 3.“质控平台”的作用 * （一）第七章（日常统计学评价）共六节 1.评价医院运行的基本情况:资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营、科研成果（评审前五年）。 2.评价住院医疗质量与安全：重点是：重返、死亡、并发症 1）住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八个病种） 2）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（监测十八类手术） 3）麻醉（监测四项指标） 4）住院患者安全类指标（监测九项指标） * 3.单病种管理：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染（体现规范诊疗） 4.重症医学（ICU）质量监测指标（体现医院急危重症收治能力） 5.合理用药监测指标（医院执行力） 6.医院感染控制质量监测指标（医院执行力） * （二）一至六章具体条款涉及的指标 第一章：1.1.1.1、1.1.3、1.2.3、1.2.4…… 第四章：4.2.7、4.4.1、4.4.2、4.4.3、4.4.4。 4.4.5、4.4.6、4.5.2 4.5.7、4.6.8、4.8.4…… 第五章：5.3.10… 第六章：6.2.5…… 共计176个指标。上述所有是《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求。《三级医院评审细则》对医院质理管理的客观的、量化的要求.docx。 数量 百分比% 合格率 正确率 达标率 知晓率 评估率 准确率。。。。 数量 次/年 件/年/百张床位 项目 时限 * 1．1．3．1 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。 【Ｃ】 1．诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。 2．一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种） 【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科 【Ａ】符合“Ｂ”，并有卫生部批准的临床重点专科。 国家卫计委依托《医院质量监控系统》等数据上报系统，收集汇总三级综合医院病案首页数据，并以此作为考核的重要依据和方法。  对于医生来说，电子病历首页填写的重点和难点是出院诊断，包括主要诊断的选择、次要诊断的排列、出院诊断对应入院病情的填写。 * 2015年 1.Ⅱ型糖尿病 占住院患者总数的比例 8.40% 　 2.脑梗赛 占住院患者总数的比例 7.12% 　 3.冠心病 占住院患者总数的比例 6.93% 2016年 1.脑梗塞 占住院患者总数的比例 6.20% 　 2.冠心病 占住院患者总数的比例 5.49% 　 3.Ⅱ型糖尿病 占住院患者总数的比例 4.48% 序号 住 院 重 点 疾 病 1 急性心肌梗死 2 充血性心力衰竭 3 脑出血和脑梗死 4 创伤性颅脑损伤 5 消化道出血（无并发症） 6 累及身体多个部位的损伤 7 细菌性肺炎（成人、无并发症） 8 慢性阻塞性肺疾病 9 糖尿病伴短期与长期并发症 10 结节性甲状腺肿 11 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 12 前列腺增生 13 肾衰竭 14 败血症（成人） 15 高血压病（成人） 16 急性胰腺炎 17 恶性肿瘤术后化疗 18 恶性肿瘤维持性化学治疗 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 * 上报意识强能详细、客观描述事件发生的过程。 报告人 科主任 及时了解事件经过，对报告进行审核，判定级别、提交。组织