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见证取样人员授权委托书
附表一
见证/取样人员授权委托书
(建设工程质量监督站):
(检测机构):
我单位决定委托下列人员担任 工程项目见证取样送检的见证/取样人员:
姓 名 见证/取样员印章 联系电话 见证/取样员签字 说明 1、本委托书一式四份,工程质量监督机构、检测单位、建设(监理)单位和施工单位各一份。
2、办理工程质量监督手续后,向工程质量监督机构、检测单位递交本委托书。
见证/取样单位地址: 邮 编:
见证/取样单位法定代表人姓名: 联系电话:
见证/取样员单位公章
年 月 日
附表二:
黑龙江省见证取样员申请表见证取样员 人员
类别 □见证员
□取样员
照片 身份证号码 新单位名称 原单位名称 原发证部门 变更原因 本人签字 通信地址 联系电话
调 出
单 位
意 见
(公章)
年 月 日 调 入
单 位
意 见
(公章)
年 月 日 地市工程质量监督站意见
(公章)
年 月 日 省建设工程质量监督管理总站意见
(公章)
年 月 日
附表四
见证/取样员印章式样
姓 名 见证员 黑见A00001 姓 名 取样员 黑取A00001
附表五
编号:
见证记录
工程名称:
见证部位:
样品名称: 见证数量
见证地点: 见证日期
见证记录意见:
取样员签字(盖章):
见证员签字(盖章):
记录日期: 年 月 日
注:此记录一式两份,监理单位和施工单位各一份。
附表六
式样一:
尺寸:13cm×8cm
材质:强力不干胶
适用场合:密闭容器封口、细管(棍)状试件材料包裹(如水泥、钢材、管件等) 式样二:
尺寸:8cm×5cm
材质:强力不干胶
适用场合:大型或块状试件表面粘贴(如“二块”、砌块、门窗构件等) 见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号:
工程名称:
使用部位:
取样日期:
样品名称:
规格品种:
强度等级(牌号):
代表批量:
样品数量:
见证人员(签字):
上岗证号:
取样人员(签字):
上岗证号:
合格证编号:
供应单位(签字):
工程质量监督站
见证检测用表 见证取样送检封志
见证取样送检委托单编号:
工程名称: 使用部位:
取样日期: 样品名称:
规格品种: 强度等级(牌号):
代表批量: 样品数量:
见证人员(签字): 上岗证号:
取样人员(签字): 上岗证号:
合格证编号:
供应单位(签字):
工程质量监督站
见证检测用表
附表七
见证送检委托单
委托编号 检测编号 委托单位 委托日期 工程名称 出厂日期 使用部位 品种规格 材料名称 牌号等级 生产厂家 样品数量 代表批量 项目
编号 检测项目 项目
编号 检测项目 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 备注:
见证员(签字盖章):
联系电话:
日期:
取样员(签字盖章):
联系电话:
日期:
委托检测单位(公章):
日期: 接样员(签字):
联系电话:
日期: 注:此表一式两份,施工单位和检测单位各执一份 工程质量检测用表
附表八 见证取样送检工作台帐
序号 委托
编号 工程名称 材料名称
和规格 使用
部位 委托
日期 见证或取样员签字 接样
日期 接样人 检测编号 检测
结果 报告发放日期 备注
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