血液病真菌感染诊治策略.ppt

血液病真菌感染诊治策略 内容提要 血液病真菌感染的病原学和流行病学现状 血液病真菌感染的诊断及治疗策略 常见抗真菌药物 抗真菌治疗指南 侵袭性真菌感染的病原学 主要致病菌为： ?念珠菌 ?曲霉菌 ?隐球菌 ?组织胞浆菌 院内真菌感染发病率呈逐年上升趋势 全球白色念珠菌的临床分离率持续居高不下 我国白色念珠菌的临床分离率持续居高不下 美国（1998-2000）血液分离的念珠菌的类别 近年IFI变迁的特点 念珠菌血症— 白色念珠菌为主呈下降趋势 非白念：近平滑、光滑和热带念珠菌，克柔 念珠菌上升，占总数41%。 隐球菌、曲菌的比例上升。死亡率增加. 不同科室病人发生感染的真菌不同,在同一体内可能发生两种或两种以上的真菌感染. 对氟康唑、二性霉素B的耐药菌株有增加的趋势。 我国念珠菌种类的变化 菌种 85-92 % 96-2002% 白念珠菌 80-90 43-75 热带念珠菌 10-13 10-15 近平滑念珠菌 1-6 14-21 克柔念珠菌 1 5-27 葡萄牙念珠菌 1 2-5 新型隐球菌 1 1-5 曲霉感染发病率呈逐年上升趋势 血液科是侵袭性真菌感染的多发科室之一 血液病引起感染的危险因素 中性粒细胞减少：程度、时间 淋巴细胞减少及功能紊乱：细胞和体液免疫减低 表面屏障破损：皮肤粘膜损伤、内置静脉导管等 器官功能紊乱：心、肝、肾等 治疗因素影响：化疗、糖皮质激素及其他免疫抑制剂、长期抗生素等等。 血液病患者感染的特点 血液病病人免疫功能低下，容易发生严重感染，而且死亡率高。 感染局部症状不明显，不易及时诊断，病原体寻找阳性率不高。 感染性发热与肿瘤性发热有时不易区别，临床表现不典型。 混合感染机会多，注意二重感染问题。 常有多系统功能紊乱，感染后易出现多器官功能衰竭。 造血干细胞移植患者常见致病真菌 白色念珠菌及热带念珠菌是移植患者发生念珠菌感染最常见的致病真菌2 黄曲霉及烟曲霉是移植患者发生曲霉感染最常见的致病真菌2 造血干细胞移植患者移植后侵袭性真菌感染的发生呈双峰分布1 移植后30天内为第一个高发期，主要致病真菌为念珠菌 移植后60-90天为第二个高发期，主要致病真菌为曲霉 造血干细胞移植患者合并侵袭性真菌感染的死亡率较高 血液科患者合并侵袭性真菌感染的预后很差，其病死率可高达65%-70% 侵袭性真菌感染的诊断 定义 – 宿主因素 临床表现 临床表现 真菌学依据 确诊(Proven)侵袭性真菌感染 疑诊(Probable)侵袭性真菌感染 可能(Possible)侵袭性真菌感染 IFI的不典型临床表现 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热。 病原体不明的发热 粒细胞减少患者的发热。 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人)。 非典型的肺部侵润。 原因不明的肝功能障碍。 不明原因的精神或神志障碍。 眼内炎 干咳 发热、皮疹和肌肉触痛。 曲霉菌病肺部CT表现的演变 为什么IFI死亡率如此高 ? 缺乏对真菌的有效诊断方法 尽管存在感染的组织学证据，但是仍然高达50％以上的真菌培养是阴性的 临床医生缺乏真菌感染的认识，遇到发热病人多往细菌感染上考虑 等待确诊治疗，丧失了宝贵的抢救时间 深部真菌病目前存在的问题 发病率上升、诊断困难、治疗困难 念珠菌属中非白念株增多，耐药程度增加 少见的真菌(足根霉菌属、镰刀菌属等)感染增多 现有的抗真菌药－品种少，疗效不满意，毒性大 预后差病死率高 真菌预防的必要性 真菌感染死亡率高：如真菌血症若不治疗死亡率63% 尸解真菌感染确诊率明显高于生前诊断 早期给予抗真菌治疗能改善预后 IFI的预防治疗（Prophylaxis） 预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染的数量减少到最低程度； 预 防 有可能出现长期严重中性粒细胞减少的患者 有潜在发生侵袭性真菌感染的危险 真菌感染预防治疗的手段 经验性治疗 经验性早期治疗的合理性 （1）真菌在高危病人中发病率高。 （2）真菌感染诊断（确诊）有困难。 （3）定殖在预测侵袭性感染方面很重要。 （4）延迟治疗可明显增加死亡率。 （5）经验性 应用抗真菌