腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理.doc

腹膜透析病人腹腔感染的治疗与护理 感染途径 　　外源性感染：腹腔感染的主要途径是外源性感染，即细菌经透析导管跨过腹壁而入腹腔。最常见的感染原因是操作技术不良，连接导管与腹透管在拆接时污染。透析导管出口处感染和隧道感染时，皮肤表面细菌通过腹透管周围进入腹腔。 　　内源性感染：腹膜炎可由于肠道寄生菌穿透肠壁，进入腹腔而引起感染。 　　血源性感染：细菌透过血液从远距离播散到腹膜所引起感染。这条途径较少见。 　　上行性感染：女性病人经阴道逆行感染，但所知较少。一些念珠菌性腹膜炎可能经阴道逆行感染。 ????　当病人透析液开始浑浊，出现腹痛时，绝对要注意：是否出现腹膜感染。 　　临床表现与诊断 　腹膜炎最早临床表现为透析液混浊，有时也可以腹痛为最早的症状。通常细菌侵入腹腔，引起腹膜炎的潜伏期为24~48小时。持续性腹痛也是常见症状。一般表皮葡萄球菌性腹膜炎，腹痛较轻；而金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌性腹膜炎，腹痛较剧；部分患者可伴有恶心、呕吐、腹痛多为逐渐加重，常表现为局限性或广泛性。多数患者有发热，低（中）度发热常见，少数患者高热，伴寒战、败血症者罕见。据文献报道腹膜炎时透析液混浊99%，腹痛95%，腹部压痛80%，腹胀70%，发热40%，恶心和呕吐15%，畏寒6.4%，呃逆3%，无症状及体征1.6%。 　　腹膜炎的诊断主要根据临床表现、透出液常规和实验室病原学检查。 　　具备下列3项中的2项即可诊断为细菌性腹膜炎 ①腹膜炎的症状及体征：在透析中出现腹痛，腹部有压痛及反跳痛，透析液混浊。　　②腹透液常规：白细胞数＞100/mm3,其中中性粒细胞数＞50%。　　③透出液革兰氏染色或培养后证明腹透液中有细菌存在。 　　腹透液标本的留取方法：液体在体内留存大于4小时，未添加任何抗生素成分，以免误导检验报告，影响治疗。最好是发现混浊的第一袋液体。常规检查液体量不少于10ml，细菌培养液体量不少于20ml（注意无菌操作）。 ????　治疗：根据细菌培养的不同结果，采取不同的治疗方案。 　　常规治疗 　　经验性治疗　首先推荐使用第一代头孢菌素。由于炎症过程中大量纤维蛋白进入腹腔，为防止纤维素的形成，减少腹腔的粘连，在每次更换腹透液时应加入肝素钠（10mg/2L）。 　　细菌培养为革兰氏阳性菌　如果为肠球菌，停用第一代头孢菌素（头孢噻吩钠或头孢唑啉）和头孢噻甲羧肟，改用氨苄青霉素。根据药敏，如有需要可加用其他抗生素如氨基糖甙类，由于肠球菌通常来源于胃肠道，因而应充分考虑到腹腔内病变的可能。 　　如果细菌培养结果为金黄色葡萄球菌，则抗生素的选择应根据其对甲氧青霉素的敏感性而定。如对甲氧青霉素敏感，可继续使用第一代头孢菌素，停用头孢噻甲羧肟；如果疗效欠佳，可同时加用利福平口服。如为耐甲氧青霉素金黄色葡萄球菌（MRSA）感染，则可在加用利福平的同时，将头胞菌素改为克林霉素或万古霉素。 　　若致病菌为肠球菌或金黄色葡萄球菌以外的其它革兰氏阴性菌，以表皮葡萄球菌最为常见，则应首先停用头孢噻甲羧肟。如果经验性治疗临床症状已明显改善，可以继续使用头孢唑啉或头孢噻吩钠单一治疗。但如果治疗无效，则应考虑改用克林霉素或万古霉素。 　　细菌培养为革兰氏阴性菌　如果培养出单一的对头孢噻甲羧肟敏感的革兰氏阴性菌，停用第一代头孢菌素。头孢噻甲羧肟必须在体外药敏结果的指导下应用。若培养结果为多种革兰氏阴性菌的混合感染，则要考虑腹腔内脏器病变的可能，必要时行外科剖腹探查。 　　如果分离出革兰氏阴性厌氧菌，则不论其单独存在抑或合并其它革兰氏阴性菌同时存在，必须仔细考虑是否有脏器穿孔的可能而需要外科处理。此时，抗生素的选择要联合运用甲硝唑与头孢噻甲羧肟或氨基糖甙类药物，后两者用药按推荐剂量给药，甲硝唑则可静脉、口服或直肠给药，剂量为每8小时500mg。 　　如果分离出的致病菌为假单胞菌属，应继续使用头孢噻甲羧肟。同时根据体外药敏结果加用一种对所分离出的细菌有效的抗生素，如氧哌嗪青霉素、环丙氟哌酸、氨曲南、氨基糖甙类或复方新诺明。假单胞菌腹膜炎很难治愈，一旦发生这种细菌引起的透析管相关感染，常需拔除腹膜透析管。如果临床症状有改善，对假单胞菌腹膜炎的治疗应持续3~4周。 　　细菌培养结果阴性　如果病人临床症状改善，可停用头孢噻甲羧肟，只继续使用第一代头胞菌素，疗程2周。如果情况相反，96小时内临床症状没有改善，则应对病人的临床状况重新评估，并需考虑有无分支杆菌或真菌感染的可能，同时权衡是否需要重新插管或拔管。 　　细菌培养为真菌　异咪唑/三唑和氟胞嘧啶联合用药。如治疗有效，疗程应至少4~6周；然而，如果治疗4~7天后临床症状仍无改善，应予拔管。拔管后仍需继续上述抗真菌药物治疗。 　　抗菌治疗疗程　对无并发症的凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎来说，通常疗程为