危重症患者营养支持演示稿.ppt

第十五章 危重症患者营养支持 综合教研室 曾雪 学习目标 Today 对营养支持的更深刻认识 Today 对营养支持的更深刻认识 Today 对营养支持的更深刻认识 这也是营养 不良的表现 营养支持（Nutritional Support,NS） 应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末， Stanley Dudrick等 成功经深静脉置管 提供营养物质 营养支持的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充 随着对机体代谢过程认识的加深，人们发现不同营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响 第一节 概述 一、危重症病人的代谢特点 糖代谢紊乱 能量代谢增高 蛋白质分解代谢加速 脂肪代谢紊乱 胃肠道功能改变 三大营养素的代谢特点 糖 原 饥饿状态下仅供能12h之用，储备有限 蛋白质 体内器官、组织的组成，消耗将影响 脏器功能 脂 肪 饥饿时的主要能量来源 手术创伤应激后，三大营养素 分解代谢增强而合成代谢降低 糖代谢 肝糖原分解增强，空腹血糖升高，与应激程度平行 葡萄糖生成基本正常或轻度增加 胰岛素水平正常或升高 蛋白质代谢 较大手术、创伤后，骨骼肌进行性消耗 大量尿氮排出 氨基酸的糖异生增加 脂肪代谢 体脂动用，氧化利用率增加 提供外源性脂肪，亦难完全 抑制体内脂肪分解 营养支持的必要性 较大手术、多发性创伤、有营养不良倾向的 病人难以耐受明显增强的分解代谢 大量消耗及补充不足将进一步消弱防御机制， 诱发MODS，增加并发症发生率和死亡率 提供及时、合理的营养支持有助于病人康复 二、营养状态的评定 营养评定：评估涉及病史、临床检查、人体测量和生化检查及多项综合营养评定方法等手段，综合判定人体营养状况 营养状态的评估 一 病 史 营养状态的评估 二 人体测量指标 ① 体重与身高 ②三头肌皮褶厚度 (TSF)(体脂储存) ③臂肌围(AMC) (肌肉储存) 体重（BW） 晨起空腹，排空大小便后测量，常用指标： 实际体重占理想体重百分比：±10% 体重改变百分比：3周≥5%-10%，负氮平衡 体重指数：体重/身高，正常值为18-25，＜18提示营养不良, ＞25为营养过剩 皮褶厚度（TSF） 测定部位有上臂肱三头肌、肩胛下角部、腹部、髂嵴上部等 常用三头肌皮褶厚度，男性为12.5mm，女性为16.5mm，实测值在正常值的90%以上为正常，80-90%为轻度亏损，60-80%为中度亏损，＜60%为重度亏损 上臂围与上臂肌围 上臂围（AC）：取上臂中点测量 上臂肌围（AMC）：AMC=AC-3.14×TSF（皮褶厚度） 男性为24.8cm，女性为21cm，实测值在参考值的90%以上为正常，80-90%为轻度营养不良，60-80%为中度营养不良，＜60%为重度营养不良 营养状态的评估 三 生化及实验室检查 1.蛋白质测定 内脏蛋白测定：35-45g/L, ＜20g/L为严重营养不良 肌酐身高指数：＞90%为正常 2.氮平衡:正氮平衡，负氮平衡 3.免疫功能评定 营养不良的分类 ①消瘦型营养不良 能量缺乏型 ②低蛋白型营养不良 蛋白质缺乏型 ③混合型营养不良 慢性能量缺乏和慢性 或急性蛋白质丢失型 三 营养支持的原则 ① 消化功能正常经口进食，必要时肠外 ② 不能进食但消化功能良好者，可管饲 ③ 不能管饲者可采用肠外营养 四 营养支持的适应症 无法从胃肠道正常摄入者 高代谢状态患者 胃肠道需要休息或者吸收不良者 其他特殊病例 第二节 肠内营养（Enteral Nutrition, EN） 概念：经口或喂养管提供维持人体代谢所需 营养素的方法 优点：（较之肠外营养） ① 营养素的吸收利用更符合生理 ② 维护肠粘膜结构和屏障功能完整性 ③ 给药方便、费用较低 肠内营养（Enteral Nutrition, EN）