临床药师培训基地申报表-中国医院协会.doc

附件2 临床药师培训基地申报表 医院名称 通讯地址 邮政编码 联 系 人 办公室电话 手 机 传 真 电子信箱 二○一 年 月 日 填表说明： 1.由三级甲等综合医院或三级甲等专科医院自愿直接申报。 2.“医院负责人”栏中应填写：申请医院主管院长；封面联系人填写：药学部负责临床药学工作的主任或者副主任。封面上的电话、手机、传真、电子信箱等请填写联系人的。 3.“临床药师培训专业设置与培训计划”请用附件形式另行附上。本表中只填写要点，内容应简要介绍：设置的培训专业名称、培训内容、时间安排、培训方式等。 4.“医院基本情况”栏内容应按照“临床药师培训基地管理办法”第三项培训基地认定条件填写，并应突出药学部情况介绍，可另附相关资料。 5.表中各栏需填写内容较多时，可另用附件。 6.申报医院可自行复印本申报表与临床药师登记表（临床药师和带教临床药师每人只需填写一份登记表即可）。 7.申报表与相关资料报省、自治区、直辖市卫生计生行政主管部门，经审核同意，并加盖公章后以电子版形式发至临床药师培训基地办公室电子邮箱，接受形式审查。 8．中国医院协会药事管理专业委员会联系人与通讯信息。联系人：张瑞华、李喜西；地址：北京市西城区西直门南大街2号成铭大厦A座18楼18F，邮编：100035；联系电话：010传真：010电子信箱：jidi66@126.com；网址：www．Chinadtc．org．cn。 临床药师培训基地申报表 申报医院 药学部主任 职称 手机 医院负责人 职务/职称 电话 医院电子信箱 医院基本情况 医院开院营业时间 年 月 医院实际开放床位数 张 全院工作人员总数 人 全院卫生技术人员总数 人 培训相关的硬件设施 请另行在附件中阐述 培训相关的信息系统与检索系统 请另行在附件中阐述 培训计划及管理制度 请另行在附件中阐述 药学部门情况 药学技术人员总数（PIVSA人员除外） 人 药学技术人员职称及学历情况 请另行在附件中阐述 药学部科室设置情况 请另行在附件中阐述 临床药师队伍建设 请另行在附件中阐述 现有专职临床药师情况 这里只作简明介绍，详细介绍请填写“临床药师（带教临床药师）登记表”1人1份 临床药师培训工作领导小组组成名单（姓名、科室、职务） 附医院红头文件的扫描件。 带教组名单 设置的培训专业 带教临床药师 带教临床医师 姓名 职称 姓名 职称 临床药师培训专业设置与培训计划（详细可另用附件说明） 依据临床药师培训专业指南制定本院详细的培训计划， 这里只作简明介绍，详细介绍请用附件说明。 医院意见 医院盖章 负责人签名 201 年 月 日 省医院协会 审核意见 盖章 201 年 月 日 专家评审意见 盖章 201 年 月 日 中国医院协会审批意见 盖章 201 年 月 日 - 4 -