深静脉穿刺与气管插管技术.ppt (恢复).ppt

适应症 需要为快速容量复苏提供充分保障的患者 需要血流动力学监测的危重患者 需要输注有刺激性或高渗性药液者 需要多腔同时输注几种不相容药物者 禁忌症 禁忌症包括穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌症为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌症 深静脉导管穿刺组 股静脉穿刺技术 局部解剖关系: 在腹股沟韧带下方、股三角内 走行的结构由外向内依次为股神经、股动脉和股静脉 记住这些结构的毗邻关系对成功穿刺非常重要 触诊定位股动脉可帮助股静脉定位，后者在股动脉内0.5~1cm处与之平行 局部解剖关系 股静脉置管图 操作要点 常规消毒铺巾后，腹股沟韧带中点下方1~2cm处，选股动脉内侧0.5~1cm为穿刺点 在局麻下，右手持穿刺针，针斜面朝上，针尖指向正中线上肚脐，成30~45o角刺入，肥胖者可为60o角 在穿刺针保持一定负压下慢慢进针，直至注射器有暗红色回血即进入股静脉 操作要点 固定穿刺针，送进导引钢丝约30cm 撤走穿刺针，扩张管沿导丝扩张局部皮下组织 然后置入深静脉导管，拔除导丝,肝素盐水冲管，连接输液装置 缝合固定导管,消毒、敷料包扎 锁骨下静脉穿刺技术 局部解剖关系 锁骨下静脉起始于第一肋外侧缘，延续腋静脉 在胸锁关节后与颈内静脉汇合成头臂静脉、入上腔静脉 锁骨下静脉内径15~20mm 局部解剖关系 局部解剖关系 锁骨下静脉穿刺操作要点 操作要点 头偏向对侧，取头低脚高位，床脚抬高15～25o 选锁骨中点稍外侧下方1~2cm为穿刺点 左示指放在胸骨上窝上方，左手拇指按住穿刺点 在局麻下,右手持穿刺针,针尖指向胸骨上窝，与胸壁平面约呈30～40o角，使穿刺针能顺利穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准 锁骨下静脉穿刺操作要点 大约进入深度4～5cm可见到回血，迅速送入导引钢丝，大约30cm左右 拔出穿刺针，扩张管沿导丝扩张局部皮下组织，沿导丝插入深静脉导管,深度右侧一般不宜超过12cm，左侧不宜超过15cm,以能进入上腔静脉为宜。退出导丝，肝素盐水冲管，连接输液装置 缝合固定导管，消毒、敷料包扎 左、右锁骨下路穿刺图 颈内静脉穿刺技术 局部解剖关系 从体表投影上看，颈内静脉深藏于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头和锁骨构成的三角区（又称锁骨上小窝）之下 其穿刺点分别位于该三角形顶点处的内、中、外侧，形成前、中、后路穿刺路径，只是不同穿刺点的进针方向不同而已 局部解剖关系 局部解剖关系 定位穿刺点 中路穿刺要点 取足高仰卧位、头转向对侧 常规消毒、铺巾，选颈三角的顶点颈总动脉外侧壁的外侧约0.5cm处为穿刺点，进针角度与水平面成30-45o，穿刺针对准同侧的乳头方向进针（针尖斜面指向正中，有利于导丝进入上腔静脉） 一定负压下进针约2~3cm，直至注射器有暗红色回血即达颈内静脉 中路穿刺要点 插入导丝约30cm，扩张管沿导丝扩张局部皮下组织，沿导丝旋转插入深静脉导管深度约13cm，退出导丝，肝素盐水冲管后连接输液装置 缝合固定导管，消毒、敷料包扎 颈内静脉中路穿刺图 并发症 误穿动脉文献报道误穿动脉的概率0.5%~26.7% 误穿股动脉，则立即拔出穿刺针，用无菌纱布紧压穿刺处10~15分钟,直至无出血为止 误穿锁骨下动脉，立即拔出穿刺针，用无菌纱布紧压穿刺处10~20分钟,直至无出血为止 误穿颈总动脉，立即拔出穿刺针，局部压迫10~20分钟 并发症 如果是深静脉导管（双腔或三腔）误入锁骨下动脉，千万不可拔出深静脉导管，可保留导管2~3周，待动脉与皮下组织建立窦道后，再拔出植入的导管，局部压迫20~30mim往往可以止血，否则可造成大出血、死亡。内科无法止血，只能外科动脉缝 并发症 空气栓塞 中心静脉多呈负压，易发生气栓 气胸、血胸 文献报告其发生1.7%~2.9%。防治要点如下： 进针方向要准确 进针不能越过中线 尽量避免同一部位反复穿刺 避免在慢性阻塞性肺部疾病患者穿刺 感染和血栓 长期放置的深静脉导管须注意防治感染和定期给予肝素生理盐水抗凝预防导管血栓 并发症 心包填塞:该并发症比较少见，但却是深静脉置管术诸多并发症中最严重的一种。死亡率高达78%~95%。引起心包填塞的并发症多见于锁骨下进路和颈内静脉的中路穿刺，引导纲丝进入过深或导管进入过深引起心肌损伤，或心脏收缩与舒张引起机械性损伤导致心肌穿孔，但以右心房为多见 纵膈血肿：反复误穿锁骨下动脉或颈总动脉可能导致纵膈血肿，压迫气管、影响呼吸，严重时可引起出血性休克 并发症 心律失常较为常见，但无明显后果。通常由于导引钢丝进入血管过深，钢丝远端刺激心房、三尖瓣环、心室所致，表现为房性早搏、室性早搏、短阵房性心动过速、短阵室性心动过速，回抽钢丝后心律失常可自行消失 神经损伤 颈内静脉穿刺可损伤臂丛、膈神经、颈交感干和迷走神经等